http://nakaikeiji.livedoor.biz/ 都会からの医学生に、この地域の研修医として残ってもらう一番効果的な方策は、結局、地元の女性との合コン？医学部入試から卒後臨床研修まで、医学教育全般に携わっている専任教員のひとりごとです。 ja http://nakaikeiji.livedoor.biz/ http://image.profile.livedoor.jp/icon/nakaikeiji_60.gif http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51581360.html 注意深く、臓器移植法改正案の国会審議の行方をみています。 ところで、衆議院で可決されたA案（河野案）ですが、「脳死を人の死」と、明確に明文化されているわけではないのです。不思議です。 http://www.shugiin.go.jp/itdb_gian.nsf/html/gian/honbun/houan/g16201038.... nakaikeiji 2009-07-04T23:07:34+09:00 医療制度
ところで、衆議院で可決されたA案（河野案）ですが、「脳死を人の死」と、明確に明文化されているわけではないのです。不思議です。

http://www.shugiin.go.jp/itdb_gian.nsf/html/gian/honbun/houan/g16201038.htm
第六条第一項
医師は、次の各号のいずれかに該当する場合には、移植術に使用されるための臓器を、死体（脳死した者の身体を含む。以下同じ。）から摘出することができる。
　一　死亡した者が生存中に当該臓器を移植術に使用されるために提供する意思を書面により表示している場合であって、その旨の告知を受けた遺族が当該臓器の摘出を拒まないとき又は遺族がないとき。
　二　死亡した者が生存中に当該臓器を移植術に使用されるために提供する意思を書面により表示している場合及び当該意思がないことを表示している場合以外の場合であって、遺族が当該臓器の摘出について書面により承諾しているとき。
（引用おわり）


「現行法と同様、臓器移植の場合だけ、脳死を人の死とする。」とも、読める。

非常にあいまいだと思います。人の死に関することは、とても大事なことだと思いますが、非常にあいまいな規定だと思います。

なお、「心臓死をもって人の死とする」という法律もありません。これは、法律で定める以前のいわずもがなのことだったからだと思いますが。なかなか、難しい問題だと思います。

私は、日本国民の多くが、「脳死は人の死である」と、確信している状況にはないと思っています。
これは、実際に、死亡宣告をする業務についている者としての実感です。

もっともっと、国民全体での議論が必要と思います。]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51580513.html 全く、答えが出ない問題というか、そもそも、比較して悩むことがおかしいのかもしれません。 なぜなら、大学進学は、受験生本人の学習意欲と実力で決めて行くべきことだから。 本人が、将来、医師になりたいのなら、医学部に進むしかないし、そうではなくて、理学や工学を... nakaikeiji 2009-07-03T08:32:56+09:00 医学部入試 なぜなら、大学進学は、受験生本人の学習意欲と実力で決めて行くべきことだから。
本人が、将来、医師になりたいのなら、医学部に進むしかないし、そうではなくて、理学や工学を学びたいのであれば、自分が専攻したい研究分野が盛んな大学を選ぶしかない。

地域社会への貢献という点でみても、どちらも、その地域社会に貢献することができると思います。
もちろん、医師というプロフェッションは、その社会的役割からも、地域社会への貢献度は見えやすいですよね。医学研究もしかり。
でも、有力伝統校に進んで、理学や工学の領域での最先端研究に携わることはもちろん、研究以外でも、たとえば、高級官僚になって政策を立案したり実施したり、あるいは、大手企業で大きなプロジェクトを推進したりというのも、十分、地域社会（というか、国民や人類）への貢献となりますよね。
映画「プライベートライアン」にこんなセリフがあります。
「俺たちが命がけで助けに行くライアンって野郎は、それだけの価値のある奴なんだろうな。切れない電球を発明するとか」　研究は、大変、意味のある仕事です。

だから、どっちでもいいと私は思います。

でも、地方の進学校と呼ばれる高校の進路指導の先生たちには、とても、悩ましい問題のようです。

「医師不足」のおり、地域社会で活躍する医師を増やすべく、地元の医学部への進学を勧めるべきか。でも、その成績なら、有力な伝統校の理系学部を狙うことも不可能ではない。どっちがいい？
本人が決めるべきなのだが。アドバイスはしなければならないのかな。

いろいろな高校からの卒業生を受け入れている側からみていると、高校によって、進路指導のウエイトが違っているように感じられるのです。
「とにかく医学部」という学校もあれば、「いやいや、有力伝統校へ」という進路指導をしている学校もあるようです。
本人の希望を第一に考えてもらえたらなあって、思っています。だって、本人の人生だもの。後悔はさせたくないですよね。

医学生を受け入れている側から言わせてもらえば、
「医師になる意欲や準備が十分ではない生徒を、無理矢理、医学部に進学させるのはやめてください」

医学自体、理系の学問とされていますが、なかなか、純粋数学や理論物理学のような学問大系、成り立ちではないこともあり、学問自体に学習の目標を置くことが簡単ではないからです。
いきなり、そのような学問である医学を学ぶと、いわゆる科学的思考や態度というものを、医学学習を通して身につけることが容易ではありません。今の高校生たちの中には、受験対策勉強はしていても、科学的な態度や論理的な思考法などをしっかりと訓練してもらっていないケースがあるからです。でも、そういう生徒でも、今の大学受験の方法では、医学部に入学することができる、というか、逆に、有利だったりすることがあるようです。

「困っている患者さんたちを助けてあげたいから、社会に役立ちたいから、だから、医学を学ぶ」というのが、常識的なところなのかもしれませんが、それでは、医学という学問を学ぶ目的意識としては、学問外にその目標があることから、なかなか、若い学生たちには難しい面があると思います。

また、患者さんという、生身の人間を対象とした仕事でもあり、いろいろ、悩ましい問題がたくさんあったりするからです。

たぶん、こういうことから、アメリカの多くの医学校では、高校卒業後すぐに入学できないようになっていて、カレッジを卒業した学士さんが入学するようにしているのかもしれません。

これは、入学後、本人の苦しみとなる可能性があり、我々も、そのような学生へのサポートをやっていますが、なかなか、根本的な解決が難しい。

「せっかく、医学部に合格したのに、なぜ、途中で辞めるの？」
という疑問に、しっかりと答える準備をさせてあげる必要があるから。

なかなか大変な境遇にいる医学生も少なくありません。本当に、みんな、よくがんばっていると思いますし、また、気の毒だなと、感じさせられる学生もいます。]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51580004.html 高校は、今、試験中みたいですね。 朝の電車の中では、みんな教科書やノートを開いたり、互いに問題を出したりしています。 進学校の生徒たちだけでなく、いつもはダラダラと面倒くさそうにしている生徒たちも。 回答を聞けば、質問がわかる感じがします。 こんなこと... nakaikeiji 2009-07-02T08:40:55+09:00 医師国家試験 朝の電車の中では、みんな教科書やノートを開いたり、互いに問題を出したりしています。
進学校の生徒たちだけでなく、いつもはダラダラと面倒くさそうにしている生徒たちも。

回答を聞けば、質問がわかる感じがします。
こんなことを言い合っている生徒たちがいました。

「お前、なんで、小野小町と書いたんや？」

試験に、小野小町が出るとは考えられず。思わず、ニヤリとしてしまいました。
返答する方は、「三大美人を聞かれたから！」と、反撃していたけど。

２人の会話からは、問題はわからないけど、でも、たぶん、正解は小野妹子。
間違えたほうも、正解はわかっただろうけど、まさか、女性と思ってないだろうね。

]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51579747.html 筋肉の運動の話をするときには、必ず、「赤筋と白筋」、「有酸素運動と無酸素運動」の話をすることにしています。 筋肉細胞が利用できるエネルギー系には、酸素を使ってブドウ糖を分解する「好気解糖系」と、酸素を使わない２つの無気解糖系「乳酸系」と「クレアチニンリン... nakaikeiji 2009-07-01T21:06:46+09:00 科学 筋肉細胞が利用できるエネルギー系には、酸素を使ってブドウ糖を分解する「好気解糖系」と、酸素を使わない２つの無気解糖系「乳酸系」と「クレアチニンリン酸系」の３つがあるとされています。
なぜ、３つのシステムがあるかといえば、それぞれに特徴があるからで、素早くエネルギーを処理できる「クレアチニンリン酸系」、時間がかかるがATP産生量は多い「好気解糖系」などと言われています。

赤筋は、酸素が結合しやすいミオグロビンが豊富なために赤く見えて、酸素が多いことから、好気解糖系が発達しており、ゆっくりだが、持続性のある運動が得意、筋力は、最大筋力の25%程度と言われており、逆に、白筋は、酸素を必要としない無気解糖系が中心で、すばやくエネルギーを発することができ、また、急速に収縮して、強い筋力を発揮することができることがわかっています。
また、興味深いのは、その３つのエネルギー産生が、運動の持続可能時間に差があることで、クレアチニンリン酸系はせいぜい10秒間、乳酸系は40秒程度まで、好気解糖系は、きちんと酸素が供給されれば、２時間は可能、ということです。

ちょうど、陸上の種目が、この時間帯に収まるようになっているのを不思議に思っています。

短距離の100メートルは10秒間ですし、400メートルは30秒程度、そして、長距離のマラソンは２時間ですね。これは、偶然ではないように思います。トレーニングで鍛え抜いた体の筋力を競い合うのに、ちょうどよい時間だったからではないかと思うのです。
だとすれば、男性よりも筋量や筋力が少なめの女性が、同じ100メートル走やフルマラソンをするのは、やや、過酷であって、女性のアスリートが、その10秒間の瞬発力や２時間の持続力を競い合うような距離に調整するのがいいのではないかと、昔から、思っています。これは、性差別の観点からではなくて、それぞれの性差による特性に準じたものだと思うのです。]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51579211.html 今、日本中の医学部医学科の６年生たちは、それぞれ、いろんな研修病院を見学に行っている時期です。 卒後の臨床研修をどの病院で過ごすか、自分の希望や目的に応じた病院を、日本中からどうやって探すのか。 大変、難しい問題ですよね。やっぱり、売り手市場である構図... nakaikeiji 2009-06-30T18:41:43+09:00 臨床研修
卒後の臨床研修をどの病院で過ごすか、自分の希望や目的に応じた病院を、日本中からどうやって探すのか。
大変、難しい問題ですよね。やっぱり、売り手市場である構図にはあまり変化はないので、６年生たち、熱心に病院を回っている学生もいるようです。（ちゃんとカリキュラムも履修してよね）

でも、逆に、１つに決めているので、見学には行きません、という学生もいて、興味深いなあと、様子をみています。

遠くの有名研修病院を３－４つ、まとめて見学して来た学生が、こんなことを言っていました。

「先生、有名研修病院といっても、そこの１年目の研修医だと、うちの学生たちよりもレベルが低いような人もざらにいますね。ちょっと、話をしてみたら、同級生の方がずっと凄いや、と、感じました。こうやって、他大学の様子もみてみると、うちの学生たちは本当に優秀ですね。」

その通りだよ、と、言っておきました（笑）。
なぜなら、もともと、優秀な方が入試で集まってくれている上に、ここ10年間ほどの医学教育カリキュラムの改革の結果、日本語での教育が基本であることを除けば、欧米の医学校のカリキュラムにも劣らない、理想的なカリキュラムがほぼできあがっているからです。（英語でないから、簡単には比較できないのが残念）

なので、全国の研修病院の採用担当のみなさま、うちの学生さんが志望していたら、ぜひ、採用して下さいね！後悔はさせません！

たぶん、うちの大学の5年生あたりが、他大学出身の、普通の研修医１年目の４月、５月、と同じぐらいかと思っています。（身びいきがあるので、割り引いて下さいね。笑）
だから、他大学出身の、６月末の今の普通の１年目の研修医をみて、うちの大学の６年生が「それほど凄さを感じなかった」と感じるのは、無理もないと思います。特に、今日、話をしてくれた方は、３年生の頃から知っていますが、とても、優秀な学生なので、特にそうだろうと思います。
彼は、逆に、「臨床実習に来始めた、今の5年生たちの優秀さに、６年生として、危機感を感じるぐらいです」と、言っていたぐらいです。

でもね。
研修医の１年間て、凄い成長をします。それだけ、すごい体験を毎日するのです。なので、もう、普通の研修医でも６ヶ月目、10月ぐらいだと、凄まじい成長を見せていて、その時点だと、どんなに優秀な医学生でも、６年生でも、なかなか、歯が立たないと思います。
On-the-job trainingというのは、そういうことです。
彼も、「でも、２年目の研修医の先生は、どの先生も、みんな凄いと思わされました」と、感想を付け加えていました。

だから、医学生の間はがんばってもしかたがない、と、思わないで下さいよ（笑）。

研修医のレベルでは、医学生のころの貯金は、半年ぐらいで、すぐに見えなくなるかもしれませんが、それは、あくまでも、研修医としての評価レベルのことなのです。その後の長い医師修練の中で、やはり、医学生の頃の学習成果の差がいろんなところで顔を出してきます。

結局、そのとき、そのとき、しっかりとがんばって行く、というのが大事なことかなと、いろんな学生や研修医の方々をみていて、実感しています。それに入る前に、あまり、あと先の利益ばかり、損得勘定して逡巡していても、結局、わからないものなのかもしれません。迷っていつまでも立ち止まるより、えいっと、足を進めてみるしかないのかも。その選択が、よかったかどうかは、自分で振り返って判断するしかない。

ということで、研修病院や進むべき専門診療科の選択で悩む学生がいたら、いつも、言ってあげているアドバイスがあります。

いい意味で「寄らば大樹の陰」。（消極的な意味ではありませんよ）

自分がどっちがよいと明確に選ぶことができず、迷っているのなら、客観的にみて、大きな木、大きな幹の方を選んでおくとよいと思うのです。あとで後悔したくないのならね。もちろん、やりたいことがあるなら、それを選ぶしかありません。後悔したくはないから。
これは、人生の先輩としてのアドバイスです。]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51578836.html アメリカという国は本当にすごいですね。 何がすごいって、マイケル・ジャクソンの死因を巡って、遺族が、警察などの公的機関の検視解剖を信じず、民間企業に解剖を依頼したという。結果が異なれば、裁判で争うための証拠にもなるのでしょう。 しかし、そんなことを請け... nakaikeiji 2009-06-29T21:30:25+09:00 医療制度
何がすごいって、マイケル・ジャクソンの死因を巡って、遺族が、警察などの公的機関の検視解剖を信じず、民間企業に解剖を依頼したという。結果が異なれば、裁判で争うための証拠にもなるのでしょう。
しかし、そんなことを請け負う民間企業があるなんて。ちゃんとビジネスになっているのですね。
その企業で働く医師もいるはずだよね。どんな医師かな。

アメリカ合衆国憲法修正第2条
“A well regulated Militia, being necessary to the security of a free State, the right of the people to keep and bear Arms, shall not be infringed.”
（国民が武器を保持して持ち運ぶ権利は邪魔されない）

これは、強盗などから心身と財産を守る権利と、平和な日本では思われていますが、この考えの根底にあるのは、自分たちの政府を信じないという考えです。自分たちの政府が、自分を不当に逮捕しないように、身を守る権利がある、と、憲法に書いてあるのです。
基本的に、権力を疑う考えが根っこにあります。

ところで、ニュースをみていたら、マイケル・ジャクソンの主治医も登場していましたが、ゴールドに輝く、ドイツ製の高級車に乗っていました。まあ、そんなに、珍しい車ではなかったけれど。その車が、調べるために運ばれていました。この主治医が何か重要な情報を持っているのではないかと言われています。

この主治医は、マイケル・ジャクソンがベッドの中で呼吸停止状態でいるのを発見したそうですが、そのとき、わずかな脈があったと言っています。
つまり、呼吸は停止していたとしても、心臓は拍動していたことになります。これは、重要な情報ですね。
自分がその場にいたとき、最善のことができたかどうか自信はありませんが、医師が心肺蘇生術を行うのであれば、かなりの有効性があったはずと思いたい。もちろん、気管内挿管やアンビューマスクは持っていなかったのかもしれませんが。

それから、主治医が、鎮痛剤を注射していたというところが、記事でも強調されています。
DemerolにしてもOxycontinにしても、麻薬系の強力な鎮痛剤です。これらの薬は、もちろん、鎮痛剤としてとても有用ですが、副作用には呼吸抑制などもあります。末期癌の患者さんでもなければ、患者さんの自宅で、医師がこれらの薬を注射するなんて、日本では考えられません。それだけ、マイケル・ジャクソンの疼痛が厳しかった、ということなのかもしれませんが、これらの薬には、やはり、どうしても、精神的および肉体的な依存性もありますね。

CNNから。

Michael Jackson's personal physician, who was questioned extensively by investigators over the weekend, found the singer not breathing in bed when he entered the singer's estate last week, according to the law firm representing the doctor.

However, Jackson did have a slight pulse when Dr. Conrad Murray discovered him Thursday, and Murray tried to resuscitate the singer as he awaited paramedics, a representative with the law firm of Stradley, Chernoff and Alford law firm in Houston, Texas, told CNN Sunday.

Attorney Edward Chernoff is representing Murray. The law firm said reports that Murray injected Jackson with powerful painkillers, such as Demerol or Oxycontin, were false.

今後、どうなるのかな。]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51577648.html とてもユニークな先生が解剖学に着任されたので、昨晩、懇親会に御誘いしました。 前任の大学は、別の医学部だったそうですが、そこでも、熱心に解剖学教育に取り組んでおられたようでした。 腕神経叢や上肢の神経支配の記憶法の替え歌とか、肩甲骨の構造と機能をジェス... nakaikeiji 2009-06-27T15:19:01+09:00 学生気質 前任の大学は、別の医学部だったそうですが、そこでも、熱心に解剖学教育に取り組んでおられたようでした。

腕神経叢や上肢の神経支配の記憶法の替え歌とか、肩甲骨の構造と機能をジェスチャーを交えてユーモラスに表現したりと、居酒屋で熱く語ってもらいました。
これは、学生たち、喜んだに違いない。

でも、この先生は、単に、解剖学の知識の丸暗記を推奨しているのではなく、もっと、深いところに目的があることもわかりました。配布資料のプリントの例や、あるいは、グループ別の個別指導など、学生教育に非常に熱心に取り組んでおられることがわかり、感服しました。

知識がないと、なにも考えられないし、判断もできないのですが、知識があれば、さらに、考えて判断することができるのです。

論語の「学びて思わざれば則ち罔し。思いて学ばざれば則ち殆うし。」ですね。

私も、学生だったとき、この先生の授業を受けたかった。私の方が年上だったので、そんなことは不可能だったけれど。

このような先生が、このキャンパスに来てもらえるようになったことに素直に感謝です。医学教育に熱心な先生が集まってくれることがうれしい。
6年生や4年生たちのためにも、特別講義を予定しようと思っています。

この先生が、前任の大学であったエピソードを教えてくれました。

「卵円孔を通る神経をあげなさい」（これは、昔からよく出題される問題ですね。頭蓋骨の底部の孔を通って、脳から首の方へ下りてくる脳神経の経路はとても重要な知識とされています。）
という問題に、こんな回答があったそうです。

「座骨神経」

うちのチュートリアルのアチーブメントテストでは、地雷が爆発して、解答中止って言ってしまいそうな珍答です。
前にこのブログでも書きましたが、誤回答には許せるものと、許せないものがありますね。今回のは、許せない、を通り過ぎて、面白すぎる、という感じですが。]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51577226.html アメリカの医師国家試験USMLE（厳密に言うと国家試験ではないが）の成績と、その後の進路についてのデータが公開されています。2007年のデータですが。 http://www.nrmp.org/data/chartingoutcomes2007.pdf STEP1の成績の順に（名称は、マッチした研修プログラムの中身... nakaikeiji 2009-06-26T18:28:31+09:00 USMLE・CBT
http://www.nrmp.org/data/chartingoutcomes2007.pdf

STEP1の成績の順に（名称は、マッチした研修プログラムの中身での分類）
＊数字は、STEP1のスコアのメディアンだそうです。

形成外科 243
皮膚科 240
耳鼻咽喉科 239
（3点差）
放射線治療 236
放射線診断 235
整形外科 234
（12点差）
内科 222
病理 222
一般外科 222
救急医学 221
内科／小児科 221
麻酔科 220
神経内科 218
小児科 217
（4点差）
産婦人科 213
（4点差）
家庭医 209
リハビリテーション 208
精神科 208

だそうです。

それが、step2の成績では、このような学生がそれぞれの診療科のプログラムにマッチして行くそうです。
＊こちらも、step2 のスコアのメディアンです。

形成外科 246
皮膚科 245
（5点差）
耳鼻咽喉科 240
放射線診断 238
放射線治療 237
整形外科 236
（3点差）
内科／小児科 233
（5点差）
救急医学 228
一般外科 228
内科 228
神経内科 226
病理 226
小児科 226
麻酔科 224
産婦人科 224
（5点差）
家庭医 224
（5点差）
リハビリテーション 214
精神科 213

点数が領域毎に違うのは、それぞれの分野の医師の能力というより、結局、募集定員に対する、その分野を志望する学生の数、つまり、倍率、を反映しているのではないかと思います。
日本とは違うかもしれませんが、状況は、次第に近づいているだろうか？

「楽して儲かる」というのはないのかな。]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51576783.html 再興感染症などと言われたりもしますが、しかし、実際には、この感染症との闘いは、天然痘のようには撲滅までの人類の勝利にはつながっていませんでした。克服できた、コントロールできているというのは、誤った感覚にすぎません。 少し、調べてみればわかるのですが、この... nakaikeiji 2009-06-25T20:31:50+09:00 医療制度 少し、調べてみればわかるのですが、この感染症については、実は、現代医学でも、あまりわかっていることは多くはないのです。

以前は、死亡率も高く、国を挙げての対策が講じられていました。しかし、いくつかの有効な抗生物質などが開発されて、治療成績が飛躍的に改善し、死亡率も低下し、また、ワクチン接種も広く行われたことから、この病気についての医学研究にはあまり関心が向かなくなり、それよりも、癌や動脈硬化症の研究に研究費が集まるような状況が続いています。
でも、報告され続けている新規の感染者数は意外と多いのです。

コッホの原則により、病原体が同定されれば、その感染症の発症メカニズムなど基礎的な部分を解明しなくても、その病原体を死滅させることができる化学物質をスクリーニング法などで見つけ出し、副作用などの医薬品としての問題点よりも効果の方が大きいことが証明さえできれば、その感染症の治療薬となります。

すると、「その感染症は克服できた」と認知されてしまい、さらに、「その感染症の発症メカニズムが医学的に解明され、それで、治療薬が開発された。もう、研究する余地はない」と、誤って認知されてしまうことにさえなります。

もちろん、細かな病態メカニズムが解明されなくても、治療薬が開発されることにつながったから、「細菌学の父」コッホはやっぱり偉大なのですが。


結核で２０代男性死亡　濃厚接触者９人も集団感染　大阪

　大阪市は２５日、同市中央区の飲食店でアルバイトをしていた２０代後半の男性が結核に感染して死亡し、同僚や友人ら濃厚接触者９人の集団感染も発生していると発表した。

　市保健所によると、死亡した男性は０７年１月から、せきが出始め、昨秋以降、体調をたびたび崩し、仕事を休むことが多くなったため、１２月に、勤めていた飲食店をやめた。今年２月１０日にせきが激しくなって病院に救急搬送され、結核と診断されて治療を受けたが、同月２３日に死亡した。
　市保健所が接触者を調査したところ、同僚、友人３人が発病していたほか、６人が感染していた。９人は通院して治療を受けているという。
]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51576287.html この春、うちの大学を受験してくれたのに、涙を飲んだ方が、代わりに入学した1年生たちの大学の講義室での様子を見たら、愕然とするでしょうか？あるいは、いやあ、私も合格していたら同じだったでしょう、と、笑ってくれるでしょうか。 先日、別の学部の学生と勉強会で出... nakaikeiji 2009-06-24T21:09:34+09:00 学生気質
先日、別の学部の学生と勉強会で出会ったとき、こんなことを言っていました。

「先生、医学科の学生は、どうして、不真面目なのですか？
私たちより、ずっと、偏差値が高いし、医師という仕事を目指しているのに、態度がひどい方がいます。講義室では、ベラベラと私語をし、携帯やゲーム機を触っている姿をみると、げんなりです」

はっきり言って、私は、恥ずかしかった。

私も、共通教育（教養）の講義を１つ、半期で開講しているのですが、医学の基礎知識を講義するものです。
その講義には、医学部だけでなくて、いろんな学部の方が受講してくれています。毎年、受講者が増えて、今年は200名近くになりました。ありがたいことです。
本当は、医学科以外の学生向けに開講したのですが、自分の空いている曜日で講義を設定したら、医学科の指定科目がない時間帯だったので、たくさんの医学科の学生が受講してくれています。それは、ありがたいというか、うれしいのですが、医学科の学生が、私の講義を聴いてくれるのなら、教室の一番前に陣取って、居眠りなどもせずに、楽しそうに聞いてくれたらって、思うのですが、それは、全くの幻想。私の講義は、一番大きな階段教室で開講となっていますが、その教室の一番後ろの列を陣取っているのが医学科1年生の学生たちで、そこに座っていることだけでも、わたしにはげんなりですが、その上に、私語の嵐。

「おいおい、静かに」と、普通に呼びかけたって、全くそしらぬ顔で、騒いでいる。
「おいおい、一番後ろのみなさん！」と大声を上げ始めると、最後の列に座っている数人が気付いて、首をすくめ始めたが、それでも、まだ、気付かない学生が大声で話している。数秒間。
「静かにしろ、言ったら、静かにしないか！」と、大声を出さねばならない。小学生か、お前らは。最近の小学生のほうがもっと成熟しているかもしれないぞ。（だから、いけないのかもしれないね。笑）

人文学部や工学部などの他学部の学生のほうが、私の講義を聴きたいと前の方に座ってくれている。医学科の学生たちとは、始めから、学習意欲が違うのです。医学科の学生は、「とりあえず、この講義はとってけ」「あとで、役に立つこともあるだろう」程度の受講理由なのでしょう。

「医学科の諸君。みなさんの態度をみて、他学部の学生が軽蔑していることを知っているか？」

「もし、この講義を聴いて、後から役に立つだろうと思っているなら、大間違いで、みなさんが学ばなければならない医学知識の量は、私の講義の数倍ある。役に立つことはないから、講義を聴きにくる必要はない。」
「それより、テニスでも、遊びでも、なんでもしたいことをしたらいいじゃないか。無理に教室に座る必要はないだろう。恥ずかしい。」

この春の受験で涙を飲んだ方が、こんなことを聞いたら、この様子を見たら、どう思うのでしょう。
このブログでも紹介しましたが、だいぶ前に、入学時のセンター試験の成績と、6年生の卒業時の成績の相関をみたことがありますが、全くの無相関でした。相関係数は、マイナスだったりしました。まさかの逆相関？
これは、医師としての準備や目的意識がしっかりしてないのに、ペーパーテストの成績がよいから医学部医学科を受験し合格した、という、学生がいるからなのです。実際の医学の内容や、医師というプロフェッションの中身を知らないままに、医学部医学科を受験し、みごと、合格です。

医学部医学科の受験なんて、本当に大変なことだろうと思いますから、それに見事に合格した彼らが凄いなあと単純に思っていますが、しかし。

つまり、医学部の入学試験でのペーパーテストなんて、実際のところ、何を評価しているのか、よくわからない状態になっているのかもしれないのです。合格になった学生と、不合格になった学生。その結果には大変な違いがありますが、将来の医師としての資質とは無関係？そんな。
だから、不合格になった受験生の中に、医学の学習にまじめに取り組む方がいたのではないかと、このように思ってしまうのです。少なくとも、合格した学生は、不合格になった受験生よりも、医学を学ぶ意欲が高いと思うのですがね。違うのですね。

来年、もし、この講義を開講するなら、医学科の学生は規制しようと決めました。
というのは、彼らとは、また、のちほどの専門教育で、彼らが嫌というほど、私と関わりあうことになるから。まったく、もったいないことはありません。まじめな医学生たちには悪いのですがね。

手ぐすね引いて、３年生に進級してくるのを楽しみに待つことにします。
そうしないと、受講してくれている、他学部の学生たちにも悪いからね。]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51575747.html 専門医をめざすのか、はたまた、総合医をめざすのか、このことはとても難しい問題だと思います。 （意外と、二律背反ではないかもしれないんだな。実はね。このことはわかり難いとは思います。） 先日、熱心な学生たちが、専門医と総合医について討論をしていました。 ... nakaikeiji 2009-06-23T20:59:57+09:00 学生気質 （意外と、二律背反ではないかもしれないんだな。実はね。このことはわかり難いとは思います。）

先日、熱心な学生たちが、専門医と総合医について討論をしていました。
そのとき、ある学生さんが、こんなことを言っていました。

「専門医がいいのか、総合医がいいのか、って、そのときそのときの社会情勢にかなり影響されるし、医師という仕事はなんだかつまらないですよね」

そういう感覚になるのかもしれません。

もちろん、医療制度というのは、重要な社会機能であり、社会制度の１つですから、社会情勢に大きな影響を受けているのは当然かもしれません。だから、社会のニーズとして、どんな医師が求められているのか、ということを、医学生たちが感じ取ることは重要なことと思います。このキャンパスの中で、医学生たちが、そのことを一生懸命に考えてくれているのは、教員としてはとてもうれしい。

はたまた、医師としての自分の立場から考えると、こういう感覚があるのも事実です。
医師という高度な専門職は、そのプロフェッションとしての責任とプライドを大事にしなければならない。自分がどのような医師になるかは、プロフェションとしての自分の尊厳にも関わることだから、外部からとやかく言われたくはない。

ところで、私が、医学部教員として、1年生から6年生までの医学生たちを、定点観測的に見ている経験から言えば、こんな流れがあります。

１年生や低学年のときには、「専門医ではなくて総合医をめざします」という学生が多い。というか、ほとんどであることが多い。
次第に、学年が上がり、医学を学んでいくと、「専門医も悪くない、専門医も社会に貢献できるし、患者さんからも感謝される」という感じに変化することが多いです。

たぶん、プロフェッショナリズムがきちんと芽生えてくると、そのように変化しやすいのではないでしょうか。これは、１年生のときの「総合医指向」が、実は、自分自身の主体的な選択からのものではないことがあるからかと思います。もちろん、１年生のときから、しっかりと考えて選択している方も実在するでしょうけれど。（総合医指向の方が、適切なプロフェショナリズムを持っていない、と言っているのではありません。私自身、総合医として、プロフェッションとしてのプライドをもってがんばっています）

私は、専門医も総合医も、どちらも社会に必要な職種だと思っています。
それに、はじめに書いたように、実は、どちからを選べば、どちらかを捨てなければならない、というような、そんな厳密なものではなかったりもします。

「得意な専門領域も持っている総合医」や「総合医的な観点でプライマリケアもきちんとこなせる専門医」というのが、一番かっこいいのではないかな。

ところで、私の経験からは、このことは言えると思っています。

ある程度の年数が経ってから、専門医をめざす修練に入っても、なかなか、それは、思うようにいかないかもしれない。
これは、もちろん、その領域にもよります。熟達した医師だからこそ、めざすことができる専門領域も少なからずあるとは思います。でも、心臓血管外科医、脳神経外科医や眼科医などは、40歳を過ぎてからの入門は難しいだろうと思います。
でも、総合医への転身は、専門医からでも十分に可能です。というか、自分が極めて、得意とする、専門領域を持つことは、総合医としても重要なことと思います。

若すぎる総合医は、患者さんからの信頼を得にくい。
これは、社会や患者さん側の先入観の問題かもしれないのですが、でも、前にも書いたように、「妙齢の女性患者さんと更年期障害についての会話ができるような年齢」でないと、ホンモノの総合医としては活躍できないように思っています。これは、私の一方的な見方です。すごい活躍をみせている超人的な若手専門医がいることも知っています。でも、それは、やはり超人であって、誰でもなれる、ということはないかもしれないと、私自身、総合医として医療責務を果たしている中で、感じていることです。患者さんとの現場を知らない、空想の立場からではありません。

もちろん、若いときから、総合医をめざす方もいるし、それはすばらしいことと思っていますので、誤解のないように御願い致します。

結論として、私が考えているのは、専門医がいいのか、総合医がいいのか、そのときそのときの社会情勢で考えるのではなくて、やはり、自分が何をしたいのか、どんな医師になりたいのか、ということを、しっかりと見つめ直して、主体的に考えることが大事なのだと思います。

「どの選択が損をしないのか」「どの医師が得なのか」と、損得で考えるのではなく。]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51575512.html 前に、ある病院で、救急外来を担当していたとき、こんなおじいさんを診察しました。小柄な方でした。 腹痛かなにか、記憶は定かではありませんが、でも、救急車でなく、歩いて受診されて来た方でした。 胸の診察を始めたとき、胸の中央部に傷跡がありました。 「こ... nakaikeiji 2009-06-23T08:44:46+09:00 印象に残った患者さん
腹痛かなにか、記憶は定かではありませんが、でも、救急車でなく、歩いて受診されて来た方でした。

胸の診察を始めたとき、胸の中央部に傷跡がありました。

「これは、なんの傷跡ですか？手術？」
胸の真ん中の傷が、まさか、怪我ではないだろうと、手術痕かと思っておたずねしました。手術痕にしては、形状がいびつで、人為的な傷ではない感じでしたが、昔なら、そのようなこともあったかとも思いながら。診察の様子をみていた看護師さんも、興味を持っているように、患者さんの返答を待っています。

「おお、これか。それは、グラマンに撃たれたんだよ」
マニア系の私はピピンと反応しますが、看護師さんが、「グラマン？は？」という顔をしています。

「戦争に行かれていたのですか？」と、私は聞き返しました。
「わしは、人間魚雷の整備兵だったんじゃ。静岡の方の基地にいるとき、アメリカのグラマンの機銃掃射で、胸をうたれたんだが、胸の真ん中だったので、ちょうど、心臓や肺をそれて、それで、助かったらしい。軍医に、おまえは運がいい、と、言われたよ。いっぱい死んだからな。」
私は、もっと、お話を聞きたいって、個人的には思いましたが、次の患者さんも並んでいるので、そのような悠長なことはできません。残念ですが。

しかし、胸骨右縁第三肋間あたりの傷です。よく助かりましたなあ。でも、背中には傷はなかったので、貫通銃創ではないことから、これは、爆弾か何かの破片があたって、傷をつけたものかもしれません。撃たれたのではなくて。まあ、でも、いのちがあったのが不思議であることには間違いありません。

でも、看護師さんがくらいついていました。
「人間魚雷に乗っていたんですか？」
（整備兵だから、乗ってないと思われるが。と、私は思いました）

「いやいや、乗るのは、予科練の連中で、わしらは、整備だけじゃ」（やっぱり）
「そんなものに乗っとったら、今頃、わしは、ここにはおらんわ（笑）」と、笑っています。

あとで、看護師さんに、「予科練って、わかった？」と、聞いたら、「わかりません」とのことだった。
時代が変われば、常識言葉も変わりますよね。当然です。

そのあと、おじいさんは、さらに、こんなことも言いました。
「静岡に行く前は、宝塚にいた。宝塚の大劇場が宿舎だったんじゃ。ほれ、今、歌劇をやっているだろう？あの建物を軍が借り上げて、わしらはそこで寝泊まりしていた。奇麗な大きな建物だったなあ」

おじいさんは、若い看護師さん向けに、テーマを切り替えたのですね。グラマンや予科練はわからなくても、タカラヅカはわかるだろう、ということでしょうか。きっと、いろんな人に、戦争の話をしてきたのかもしれません。
戦争中は、いろんなことがあったんですよね。この話は、テレビで聞いたことがあります。

このおじいさん、今も、お元気かしら。ぜひ、くわしく、いろいろ、お話を聞いてみたかった。
たくさんの人たちの苦労の後に、我々の今の平和な暮らしがあります。]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51575347.html 「医療事故」に警察が介入することも、医療崩壊、医師逃散の要因の一つと言われています。 社会が良くなるために警察活動が必要だと思いますが、医療という複雑で専門的な業務で、その結果責任について、刑事責任を安易に問うのは、逆に、社会が悪くなることを、我々は経... nakaikeiji 2009-06-22T22:37:40+09:00 医療事故
社会が良くなるために警察活動が必要だと思いますが、医療という複雑で専門的な業務で、その結果責任について、刑事責任を安易に問うのは、逆に、社会が悪くなることを、我々は経験しました。

もともと、結果責任に対しては、常に、民事責任は問われますし、さらに、行政処分がきちんと機能するということであれば、警察に通知する案件を限定するのは理解できます。

警察も裁判所も、医療に関しては専門家ではありませんから、法廷の場で責任追及をするのも、非常に社会的コストがかかることもあります。

また、刑事責任の追及は、どうしても、個人の責任追及になるので、法廷での追及は、特に刑事責任の追及は、おなじような医療事故の再発防止のために役立つような貴重な経験の共有にはなりにくいのです。

この研究班が列挙した、警察に通知する条件は

1. 故意
2. 隠蔽、偽造、変造
3. リピーター医師（過去に行政処分を受けたと同じ、あるいは類似の医療行為に起因して患者が死亡した場合）
4. 標準的医療から著しく逸脱した医療に起因する死亡（「故意に近い悪質な」医療行為に起因する死亡か、特定個人の責任に帰されるべき事例か否か）
4-1：医学的根拠のない医療（医学的根拠がない不必要な医療を、独断で効果的と考え実施、など。富士見産婦人科事件など）。
4-2：著しく無謀な医療（危険性が少なくより有効な選択肢があることを承知の上で危険性の極めて高い医療行為を実施、関連した医療技術を全く習得せず危険性の高い医療を実施、など）。
4-3：著しい怠慢（致命的となる可能性が高い緊急性の異常に気付きながら、何らの対応する医療行為を行わない場合、など）
※ 悪意によらない通常の過失、誤った医療行為（知識不足、不注意、思い込みなどによる）は行政処分で対処する。
※ 悪意によらないが、極めて基本的な医学常識の欠如や極めて非常識な不注意による医療事故は今後の課題

科学的根拠のない医療、ということから、EBMが広がる原動力になるかと推測します。

（以下は、毎日新聞から）

医療事故：警察への通知「悪質行為」限定…厚労省研究班案

　厚生労働省が検討している医療事故の死因究明機関「医療安全調査委員会」が設置された場合、調査委が警察に通知する範囲を「故意に近い悪質な医療行為」などに限定する案を、厚労省研究班（主任研究者＝木村哲・東京逓信病院長）がまとめた。不注意や思い込みなどによる通常の過失は、行政処分で扱うとしている。厚労省はこの案を参考にして法制化の検討を進める。

　調査委は、医療者が中心になって医療死亡事故の真相解明や再発防止策の提示に当たる組織。厚労省は昨年４月の試案で、調査は警察の捜査に先行し、重大な過失などが判明した場合のみ、刑事責任を問うべき事例として調査委が警察に通知するとの考えを示していた。だが「重大な過失の定義があいまい」との批判もあり、厚労省が研究班に通知範囲の具体化を求めていた。
　研究班の中間報告によると、警察に通知するのは（１）故意（２）隠ぺいや偽造（３）同じ医療過誤を繰り返すリピーター医師（４）医の倫理に反する故意に近い悪質な医療行為。（４）の例として▽医学的根拠のない医療▽著しく無謀な医療▽著しい怠慢－－を挙げた。悪意のない過失で診断ミスや患者・薬剤の取り違えなどが起きた場合は、行政処分の対象にする。基本的な医学常識の欠如や非常識な不注意による事故などは、さらに検討を続けるとした。
　また、医療機関がどの範囲の事故を調査委に届け出るかについては、明らかに誤った医療行為で死亡した「医療過誤死」と、病気の進行や合併症だと医学的に説明ができない「死因不詳」のケースを扱うべきだとする案を示した。]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51575137.html 大学受験が悪いのか、大学受験だけを目標にする受験教育が悪いのか、あるいは、大学を偏差値で比較する風潮が悪いのか。 はっきりいえるのは、受験生と呼ばれる子供たちがその被害者であること。 高校教育やカリキュラムが、大学の入学試験の科目に合わせて「効率よく」... nakaikeiji 2009-06-22T20:00:31+09:00 学生気質 はっきりいえるのは、受験生と呼ばれる子供たちがその被害者であること。

高校教育やカリキュラムが、大学の入学試験の科目に合わせて「効率よく」選択されていることが、数年前の「世界史」問題で明らかになりました。大学に入学してくる学生たちを見ている立場からは、もっと、いろんなことを幅広く学んで欲しい、と、思うのですが、学生当人だけの問題ではなくて、彼らの周囲の環境がいびつな価値観で覆われているためのようです。本当にかわいそうに、って思います。

このことは、大学教員としての立場だけでなくて、実は、市中の病院などで、初診の内科外来や救急外来などを担当していますと、そのような環境の中に置かれている子供たちが悲鳴をあげて受診してくることからもうかがい知ることができます。そのような子どもが、精神科や心療内科にいきなりかかることはありませんから（そういうことが理解できている親なら、そんな過重なストレスを子どもにかけてしまうことはしないだろう）、まずは、内科の初診外来を受診することが多いです（15歳以上なら内科ね。それ未満は小児科）。

患者さんとして、そのような子供たちをみると、やはり、被害者だなと感じます。

でも、大学のキャンパス内で、大学教員として、学生たちに接する場合は、また、難しいなあって思います。

アメリカでは、医学校への入学は、カレッジを卒業してからですから、20歳以降です。だから、日本人も、18歳ちょうどで医学部に入ることを尊ばないで、ゆっくりかかってもいいから、高校時代にしっかりと、いろんなことを「非効率に」学んだり、経験したりして欲しいなって、思います。

さて、「効率よく」学ぶことを求められるのは、大学受験を前にした高校生たちだけかと思ったら、実は、もう、中学校や小学校のレベルまで、そのような風潮があるようです。そんなのでいいのかな。習字も、保健も、家庭も、音楽も、みんな楽しんで学んでもらいたいなあ。

せめて、「そんなことはしなくてもいい」なんて、子どもに言わないで欲しいなあって、思います。親も先生も。]]> http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51574387.html 何を言っているんだ、当然のことだろう、って、笑われそうな気もしますが、やはり、この国のマスコミも、何らかの意思をもった大きな力のもと、情報統制を受けているように感じます。 北朝鮮やイランからのニュースをみていると、それらの国々は、国民に自由に情報を得る権... nakaikeiji 2009-06-21T20:56:44+09:00 暮らしと政治・行政
北朝鮮やイランからのニュースをみていると、それらの国々は、国民に自由に情報を得る権利を認めていないことが実感されます。それらの国々の国民には、政治的な自由が保証されていないように感じます。それぞれの国においても、選挙は実施されるようですが、自由な意志に基づいての投票ではないか、あるいは、結果を人為的に操作する仕組みがあるように思うのです。

では、自由に投票することができ、開票作業にも違法な手続きがない国において、権力側がその結果を望ましい形に誘導するために行うことには、どのような方法があるでしょうか。

政治的な自由を保証するために重要なことは、国民が自由に情報を得ること、権力側が情報開示をどこまでするか、ということ、このことが保証されている必要があると思います。

その観点から、現代日本の状況をみてみましょう。

テレビには、広告代理店の強い力が働いています。これは、昔からそうでした。視聴率に民放は制御されています。その広告代理店が、時の政府権力と密になったら、どうなるのでしょう。民放テレビはもう、国民のものではないかと思います。当然ですね。無料で情報が流されてくるような媒体に、大きな期待をしてはいけません。
しかし、受信料で運営されて、民放よりは独立していると思われるNHKですが、最近のNHKの報道には、広告代理店の影を感じます。

では、新聞はどうでしょう？ここはまだましか？
いや、これは、淡い期待に過ぎないようです。確かに、民放テレビよりはずっと独立していると思います。
しかし、大手新聞にも、一面広告などの形で、かなりの広告代理店の活動の影を感じます。おそらく、広告代理店を無視しては新聞社の経営は成り立たないことなのでしょう。また、大手新聞社が、それぞれ、系列の民放テレビ局を持っていることも周知の事実です。

では、インターネットはどうか？
ここは、さらに、統制は緩いのですが、だから、こんなことをブログに書くこともできますが、しかし、検索サイトと呼ばれる大手のサイトを利用しないと、インターネットの膨大な情報から必要な情報を取り出すことが困難な状態になっていることに不安を感じます。大手検索サイトと広告代理店との関係はどうなっているのでしょうか？

携帯のネットワークなんて、笑止千万だしね。情報提供料だけは異様に高価だが、得られる情報の質にはあまり期待できないし。

広告代理店が、時の権力と、適度な距離をとってくれているのなら、こんな心配も少なくてすむのかもしれません。しかし、「郵政選挙」などは、実は、「広告代理店選挙」だったのではないか、と思っています。

我々日本人も、自らの国の形をしっかりと認識しておく必要があるな、と、「臓器移植法の改正案」の報道をみながら、実感しました。
権力側が、国民を統制したいという欲望を持つのは、古来からの必然ですよね。そのことをしっかりと認識して、政治的な行動をしていかねばなりません。適切な民主主義の実践をめざしていかねばなりません。

いつの世も、不適切な政治の結果責任を負わされるのは、一人一人の国民という小さな存在だからです。]]>