2009-11-10T08:27:06Z tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji nakaikeiji livedoor Blog Copyright (c) 2009, nakaikeiji 2009-11-09T23:26:53Z 2009-11-10T08:26:53+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51643410

ずっと、この仕事をしてきて、医学生の学習意欲について解明することに興味をもっています。 最近、いろいろ、わかってきました。見えてきたので、このブログでも少しずつ紹介をしています。 医学部に入学して、教養課程から、専門教育が始まってくる、というのが、一般的な...

学生気質・学習意欲 最近、いろいろ、わかってきました。見えてきたので、このブログでも少しずつ紹介をしています。

医学部に入学して、教養課程から、専門教育が始まってくる、というのが、一般的な医学カリキュラムだと思いますが、そのあたりの２－３年生が、こんなことを言ってくれることがあります。

「先生、今、微生物学や薬理学と、基礎医学の教育が続いていますが、正直、学習意欲が低下しています。というか、辟易しています。というのは、毎日、先生たちが講義で話していることや、分厚い教科書に書かれていることが、実際の診療や患者さんにおいて、どのぐらい必要なことなのか、何が関連しているのか、そこのところがつながらないからだと思います。」

こういうことを言ってくれる学生さんがいます。
そして、このような建設的な意見も言ってくれる場合もあります。

「先生、いっそのこと、教科書の最初から勉強するのではなくて、実際の診療から学ぶ、というのはどうでしょうか？」

このことは、世界的にも指摘されて来ていて、PBL教育やEarly Exposureはその流れの中から編み出されてきた教育カリキュラムだと思います。

しかし。

これは、あてはまる場合と、あてはまらない場合があります。

１つには、実際の診療から学ぶ、というのは、実は、簡単ではありません。
注意深い観察力やコミュニケーション能力が必須だからです。残念なことなのですが、大学入試の難関を乗り越えて来てくれた医学生の多くが、この能力が十分に開発されて来ていません。もちろん、入学当初から、あるいは、入試の面接のときから、その凄い能力をみせつけてくれる、とても頼もしい医学生も実在しますが、多数ではありません。本当に残念なことです。
それに、コミュニケーション能力と簡単にいいますが、とても多面的な複合的な能力なのです。ただ、ニコニコと、元気に積極的に話しかけて行く、ということだけではないのです。患者さんがおっしゃる言葉、態度、それに、指導してくれる医師たちの専門用語、解剖や病態生理の知識、基本的な知識で良いのですが、それがないと、医学生として、臨床の現場で学ぶことができるようなコミュニケーション能力がある、とは言えないのです。つまり、医学生は簡単に養成できません。

そして、実は、もっと、大事なことが隠れていたことに気付きました。

それは、
「基礎医学から学べと言われても、臨床とつながっていないから、意欲がわきません」と、主張する学生の中に、PBL教育に入ると、こんなことを言う学生がいるからです。

「どうして、アスピリンを投与した課題症例の勉強で、シクロオキシゲナーゼのことを調べなければならないのですか？」

同一の学生だったりします。最初は、あれ、と、こちらもびっくりしました。だって、臨床から学びたいと言っていた、熱心な学生だと思っていたからです。でも、違うんですね。
薬理学でシクロオキシゲナーゼを学びたがらず、そして、臨床課題から学ぶPBLでもシクロオキシゲナーゼのことを学ぼうとしない。だったら、いつ、学ぶのかな。

つまり、結局のところ、勉強する意欲がない、ということを言っていることに気付きました。

どうしてかな、と、ずっと、考えて、教育学の本などを読みあさってきましたが、数年前から、気付きました。

医学生の中に、勉強することの目的が、医学の学問の外にある学生がいるからなのです。
「今、自分が勉強するのは、あとで、その知識が役に立つから」
と、信念を持って努力をしているからなのです。

実際、医学という学問は、そういうことを背景に発達してきました。
病苦に悩む患者さんを助けたい、社会の危機を救いたい、と。

だから、そういう医学生の存在自体、当然なのかもしれませんが、私は、この姿勢、態度が進むと、医学という学問を軽んずることになり、そして、その原点にある、患者さんや生命という尊い存在すら軽視する、という態度につながると、このように考えています。
今の若い先生たち、研修医の先生の中に、そういう方、実在しています。本当に、残念なことだなあって、思います。

学問を学ぶ目的は、何でしょうか。]]> nakaikeiji 2009-11-09T11:17:09Z 2009-11-09T20:17:09+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51643160

たくさんある医薬品を勉強するのは大変な作業です。 医学をまなび始めた医学生にとって、それは、苦痛かもしれません。 うちの3年生たち、PBL-tutorial教育のカリキュラムは、「心臓」ユニットが終わり、「血液・免疫」ユニットに進みました。 最初の課題症例は、汎血球減少...

チュートリアル教育 医学をまなび始めた医学生にとって、それは、苦痛かもしれません。

うちの3年生たち、PBL-tutorial教育のカリキュラムは、「心臓」ユニットが終わり、「血液・免疫」ユニットに進みました。
最初の課題症例は、汎血球減少症の患者さんで、検査の結果は、再生不良性貧血と診断されたという症例をもとに再構成されたものです。

この病気は、まだ、原因が明確になっていませんが、自己免疫疾患の病態メカニズムが関与していると言われています。それは、患者さんに免疫抑制剤を投与すると、状態が改善するケースが多いからです。もちろん、造血幹細胞に異常があるケースもあります。

治療経過のところで、サイクロフォスファマイドなどの免疫抑制剤が投与されたと記載がありました。

学生たちが、どのぐらい、この記載について追究しているかと思いましたので、グループの討論の時間に、学生たちに聞いてみました。

「このサイクロフォスファマイドという医薬品の薬理作用を、誰か、調べて来ていますか？」

ある学生が、こう返事してくれました。

「免疫抑制剤で、Tリンパ球の機能を抑制するそうです」

なるほど。ちゃんとしらべてきているようです。でも、説明してくれたレベルでは、足りないので、さらに、質問を重ねてみました。

「なるほど、調べて来ていますね。ありがとう。ところで、どうして、この薬は、Tリンパ球の機能を抑制することができるのですか？」

すると、その学生は、

「すみません。そこまで調べていません」

う～ん。残念。もちろん、他の学生も。

薬の作用を調べる方法はいろいろありますが、どこまで調べるか、というのが難しいのかもしれません。一般向けだと「免疫を抑制する薬」というレベルでよいとは思います。しかし、医学生ではそれは足りません。
なぜなら、この薬は、免疫抑制剤として利用されており、また、そのように本にも書かれていますが、もともとは、抗癌剤であり、アルキル化剤と呼ばれる、強力な細胞増殖阻害作用を持っている医薬品だからです。細胞のDNAの構造を壊してしまう、という強い薬理作用を持っています。「免疫を抑制する」というような緩い表現では、この医薬品の持つ本来の薬理作用を理解しているとはいえないのです。

なぜ、Tリンパ球の機能を阻害するのか、それは、遺伝子DNAの構造を壊すことにより、リンパ球を死滅させるから、と、このように理解しておかねばなりません。

免疫抑制剤として利用されている医薬品の中には、このように、本来、細胞増殖を阻害する、抗癌剤として開発され、実際にがん患者さんにも投与されている薬が少なくありません。
医学生は、そのことを知らねばなりません。

もちろん、免疫抑制剤は免疫を抑制する、というのでは、薬理作用を知っているとは言えませんし。

しっかりと、化学的なレベルまで、薬理作用を押さえておいて欲しいと思っています。]]> nakaikeiji 2009-11-09T11:17:42Z 2009-11-09T07:49:41+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51642938

タバコ税の増税案が議論されていますね。 私は愛煙家ではありませんが、医師として、議論の行方を気にしています。 肺癌の方をたくさんみてきました。何人も看取りました。進行癌の主治医はつらいです。もちろん、ご本人やご家族はもっともっと大変です。当然です。でも、そ...

印象に残った患者さん 私は愛煙家ではありませんが、医師として、議論の行方を気にしています。

肺癌の方をたくさんみてきました。何人も看取りました。進行癌の主治医はつらいです。もちろん、ご本人やご家族はもっともっと大変です。当然です。でも、それを感じるから、一層、こちらもつらくなります。

もう、自宅へ退院はできそうもない、肺癌の末期の方に、
「タバコをやめましょう」と言っている、熱心な看護師さんもいましたが、そのときは、いつも、「診断されたときから、わかっているけれど、やめらないそうですよ」と、杓子定規な対応はやめましょうと、言ったこともあります。
なかなか、大変なものです。

今、いくつかの病院で、肺気腫の方もみていますし、また、喉頭癌で喉頭全摘を受けた方の血圧などのフォローをしている方もいます。
でも、タバコをやめられない方って、いるんですね。
急性心筋梗塞で、死線をさまよった方、やっぱり、吸い続けていたりしています。

たぶん、担当医（私）が、禁煙への取り組みが上手くないのだと反省し、いろいろ勉強もしていますが、責任転嫁するつもりはないのですが、今、喫煙を楽しんでおられる方の多くは、「選りすぐりの」愛煙家が多いと思います。

前に心筋梗塞の患者さんを搬送したときに出会った、循環器の先生は、

「タバコを吸っている？なら、自業自得だね。」

と、はっきりと患者さんに言った光景をよく覚えています。もちろん、助けてあげますよ、という強い自信から来る言葉だと思います。この言葉がきっかけになって、禁煙した方は多いでしょうね。要は信頼関係があるかどうかだろうと思います。

さて、タバコの値段を倍にするぐらいに課税を強化する、という件が、公になってからは、外来では、タバコをやめられないかたに、

「鳩山首相は、タバコの値段を倍にすることを検討しているそうですよ。どうしますか？」

って、聞くようにしました。
答えは。

「値段が倍になったって、タバコはやめられないよ」

と言う方が、９割。１割ぐらいは、

「じゃあ、半分にしようかね」

と、消極的な節煙の感想。

タスポが導入されたときも、みなさん、タスポは作らなかったという方が多かったけれども、禁煙したのではなくて、

「不便になったが、コンビニで売っているし」という感じで、胸ポケットからタバコの箱が消える方はほとんどいなかったし。

やっぱり、本人がタバコをやめる、と、思わないと、このようなことはうまくいかない、というのをたくさん経験しています。信頼関係が構築できていない場合、喫煙の継続について、患者さんとケンカすることになって、「もう、病院になんか、来るもんか！」となると、大失敗です。

とは、いうものの、

「先生は、いつも、タバコのことを聞くね」

と、糖尿病や高血圧で愛煙家の患者さんたちから、煙たがられたりしています。]]> nakaikeiji 2009-11-09T08:30:59Z 2009-11-09T07:34:19+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51642936

大変な苦労を重ねておられるようですが、オバマ大統領の、この政策に対する熱意は変わらないように、太平洋の反対側から感じています。「歴史的」だそうです。 もちろん、政治ですから、いろいろ、妥協をしているのだろうとは思います。でも、こういうのは、熱意がないと動...

気になるニュース
もちろん、政治ですから、いろいろ、妥協をしているのだろうとは思います。でも、こういうのは、熱意がないと動かないと思います。

いろいろ、大変なことが起きていますが、とりあえず、オバマ大統領、おめでとうございます。
今度は、上院ですね。

来日されますね。おつかれさまです。


CNNから

Obama: Health care baton now passes to Senate

President Obama on Sunday praised the "historic" House vote to pass a bill overhauling the nation's ailing health care system, and said now it is time for the Senate to "take the baton" and complete its work.
The House passed its health care bill late Saturday night by a 220-215 vote, with 39 Democrats in opposition and one Republican supporting it. Senate approval is considered less certain due to opposition by all Republicans and some moderate Democrats.]]> nakaikeiji 2009-11-09T01:34:31Z 2009-11-07T19:17:41+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51642266

先日行われた、３年生たちのチュートリアル教育のテスト採点をしています。 先天性心疾患の中には、血管拡張剤を投与すると、動脈の酸素分圧が低下したり、脳へのダメージがあることがあります。 そのことに関する出題がありました。 「なぜ、ファロー四徴症の患者に...

医学の勉強会
先天性心疾患の中には、血管拡張剤を投与すると、動脈の酸素分圧が低下したり、脳へのダメージがあることがあります。
そのことに関する出題がありました。

「なぜ、ファロー四徴症の患者には、血管拡張剤の投与が避けられるのか、その理由を説明しなさい」

うちのチュートリアル教育のテストでの定番の、病態メカニズムの理解を測定するための問題ですね。

もちろん、正解をバシッと書いてくれるのがいいのですが、別にパーフェクトである必要はありません。
要は、考え方であり、論理的な思考力を測定しようとしているものです。
学生さんの中には、このような問題を苦手としている方もあるようですが、そういう方は、模範解答をしりたがるのですが、丸暗記しようと考えるみたいです。

でも、それは違います。もともと、病態メカニズムについての理解を測定しようとしているものですし、論理的思考力をみたいと思っているのですから。
そういう方の中には、さらに、過去問の模範解答を丸暗記することが、テスト勉強だと考えている、本当に単純にそう思っているようです。
それでは、クリアできないようなカリキュラムになればと考えています。

さて、問題への学生たちの答えですが、素晴らしい解答がある中、こんな解答も。

「血管拡張剤を投与すると、末梢の血管が拡張し、」
おお、いいねえ、正解っぽいぞ。
「末梢の血流が低下するので、」うん？おかしいぞ。
他には、
「末梢の血管が拡張すると、心臓に負担がかかり、」
うーん。
続きを読む]]> nakaikeiji 2009-11-06T09:14:24Z 2009-11-06T18:14:05+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51641846

９月から、チュートリアル教育に進んだ３年生たちの感想や自己評価を聞いています。 もちろん、教育担当の教員の質問ですから、彼らも、答えには気をつけているかとは思うので、割り引いてくださいね（笑） でも、ほんの数ヶ月前の自分との違いは、彼ら自身が一番わか...

チュートリアル教育
もちろん、教育担当の教員の質問ですから、彼らも、答えには気をつけているかとは思うので、割り引いてくださいね（笑）

でも、ほんの数ヶ月前の自分との違いは、彼ら自身が一番わかっているはずです。

こんな答えもありました。

「勉強が楽しいです。」「討論の時間が面白いです。」

いいねえ。

「自分で勉強するので、大変だけど、興味深いです。」

自己主導型学習ですから、楽しくないはずがありませんよね。

うちの学生たち、本当に優秀だなあ。

もちろん、高いレベルまで、学習成果を達成してのことだけれど。

受験生のみなさん、全ての医学部が同じだと思ったら、間違いですよ。
入学してからでは、遅い。
]]> nakaikeiji 2009-11-05T10:46:23Z 2009-11-05T19:46:23+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51641443

前に、糖尿病でみていた患者さんを紹介します。 その病院に赴任したのは、前任の先生の入れ替わりで、いわゆる「医局人事」というやつでした。 大学の医局が、主な病院の勤務医の配置を制御していたのです。不透明な部分もあるとして、問題とされましたが、医師側からみて利...

印象に残った患者さん
その病院に赴任したのは、前任の先生の入れ替わりで、いわゆる「医局人事」というやつでした。
大学の医局が、主な病院の勤務医の配置を制御していたのです。不透明な部分もあるとして、問題とされましたが、医師側からみて利点もありました。たとえば、へき地の病院や都会の激務の病院、あるいは、症例数が非常に多い病院や、比較的時間に余裕があり大学に近くて医学研究のために大学に通うことが可能な病院、など、それぞれの病院の特性に応じて、医師が配置されていることが多かったと思います。ずっと、へき地の病院に赴任したまま、などということがないように、医師が循環するようになっていました。

患者さん側からみれば、数年すると主治医が変わるなど、あまり、メリットはなかったかもしれませんが、でも、そこに、その病院に、医師がいつも派遣されている、ということは、地域社会にとっても、メリットはあったと思います。今、各地の市民病院が医師不足に悩んでいますが、全国の街に市立の病院がたくさんできて、維持されていたのは、実は、大学の医局との関係があったと思っています。今、医師不足になって、そのことが明らかになっただけかなと。

また、病院側も実はメリットがあり、定期的に医師が入れ替わって派遣されてくるということで、医師を探す手間がなく、また、たとえば、少し問題がある医師が派遣されても、医局にかけあうことで早めに交代となったり、あるいは、数年すれば交代するから、と、がまんすることもできました。少し問題のある医師であっても、医師がいないよりはよい、と思います。その問題の内容にもよりますが。

この仕組みが問題となったのは、その医師派遣にからんで、あるいは、医師の増員を図りたい病院側からの不透明なお金の流れがあったのではないか、ということかもしれません。勤務医たちが集まっては、「今度、あの病院の医師が増員になったが、実はな、」といううわさ話のたぐい、多かった。

閑話休題。

その患者さんは、50歳代のおじさんで、糖尿病ということでしたが、実は、前医がてこずっていました。タバコもやめられなかったり、お薬もきちんと服薬できなかったりで、血糖のコントロール不良ということもありますが、毎回の診察前に採血をして、血糖値やHbA1cの結果がでるのを待ってもらっているとき、「診察はまだか」という問いかけを、大きな声で、看護師さんが前を通るたびにしているような、あるいは、「この病院は、いつも待たせるよな」と、隣の患者さんに無理矢理話しかけて同意を求めるような、その方が待合室にいるだけで、本人も含めて、みんなの血圧が心配になるような、そんな患者さんでした。
でも、こういう患者さんほど、予約通りには外来に来れなかったり、何度も病院に来るのはできないとのことで、前日に採血しておく、などの工夫もしずらいことが多いように思います。

単に、気忙しい性格なのかもしれないです。性格タイプと疾病との関係を感じさせる方でもあります。

外来の担当医交代の挨拶をして、診察を始めました。

「お仕事は、何をなさっておられますか？」

運転手とのことでした。診察室では、病気に関することだけを効率よくすませて、という医師もいるのですが、私は、いろいろ、お話をするのが好きなので、交代して最初の診察なので、いろいろ、聞いておきたいのですが、待合室にたくさんの患者さんが待っておられますし、隣で看護師さんが、「早く！」という空気も醸し出しています。

これから、長い付き合いですから、1回で全てを聞き出す必要はないかもしれませんが、早速、質問をしてみました。

「では、缶コーヒーなども運転しながら飲みますか？」

糖尿病の方の食生活は把握しておきたいので。すると、患者さんは、手首の金のブレスレットを触りながら、

「いやあ、先生、わしは、缶コーヒーなんて飲まないよ」

そうか、やっぱり、病気のこともあるから、糖分の摂取にも気をつけておられるのかな。コーヒーは飲まないのか。

「コーヒーは嫌いなのですか？」関係ない質問にも思えますが、患者さんは私の緩んだ表情をみながら、続けました。

「わしは、コーヒーが好きでね。いつも、家で淹れたコーヒーをポットに入れて持ってて、それを飲むんだよ。」

へえ。どんなコーヒーが好きなのかな。「自分でコーヒーを淹れるのですか？」

「おお、キリマンジャロが好きだ。豆からちゃんと挽いてね。それで、砂糖を入れて、ポットに入れておくと、夕方まで温かい。」

ええ？砂糖を入れる？　ちょっと待った！

「砂糖を入れたコーヒーを飲むのですか？」

「そうだよ。缶コーヒーの味は好きではないからね。キリマンジャロを豆から挽いたのはうまい。」

いやいや、糖尿病の管理をしている担当医としては、コーヒーの味についてよりも、砂糖が入っているというところが気になるのだけれど。そうやって本格的に淹れたコーヒーは美味しいでしょうけれども。]]> nakaikeiji 2009-11-08T22:01:23Z 2009-11-04T20:34:13+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51641007

よく、医学部の講義に来られた臨床医の先生などが、学生たちにこんなことを言ってしまうことがあります。 「私は、学生のとき、ほとんど勉強しなかった。自慢じゃないけど」 自慢してもらってはこまります（笑）。 多くの場合、このメッセージは、学生たちにきちんと伝わ...

学生気質・学習意欲
「私は、学生のとき、ほとんど勉強しなかった。自慢じゃないけど」

自慢してもらってはこまります（笑）。

多くの場合、このメッセージは、学生たちにきちんと伝わらず、弊害ばかりが目立ちます。

よく勉強する医学生からは、「またか」と、幻滅をされ、
勉強に身が入っていない医学生からは、「そうなんだ。だったら、大丈夫だ」と。

結局、お互いに何も生まないどころか、かえって、学習意欲をスポイルしてしまう。

なぜ、先輩医師たちは、医学生たちに、こんなことを言いたがるのでしょう。

それは、医学生や医師が、医学という学問を学ぶことについて、歪んだ認識をもっているからです。自分自身もそれを持っていたと思います。そこから生まれる、誤ったサービス精神の発露。

「あとで、役に立つから、勉強しておく」
「あとで、困るから、今、勉強しておけ」

医学部で、医学生が医学を学ぶことが、ロールプレイングゲームの主人公キャラクターが、魔法の呪文や特別な武器を集めて行くような、そんなイメージ。

学問を学ぶ目的が、学問の外にあります。
これは、学問を学ぶ姿勢として、いささか、次元が低いとされています。

もちろん、患者さんのために、医学は発展して来た、と、思います。大きな原動力だと。だから、「病気の人を助けるために、医学部に入って、医師になりたい」と、受験生が面接で言ってくれるのは、悪いことではないと思います。
でも、大学で学問を修める、追究するというのは、もっと、高尚で、次元の高いもののはずなのです。

「わかることが楽しい」
「わからないことを知りたい」

学問の中に、学問を学ぶ目的があることがよい、と、されています。

医学という学問の立脚点、なかなか、難しいものがあります。

でも、せっかく、大学入試偏差値の高い学生たちを集めて、こんなムードのキャンパスでは、優秀な学生たちがかわいそうです。（偏差値が関係ないことは知っていますけれど。あえて、たとえとして使いました。）

受験生が面接で、
「医学を学びたいから、医学部を受験しました」
と、答えても、面接官は理解しないかもしれない。それではいけない。
医学を学ぶことを目的として、医学生が勉強する、そういうキャンパス、作りたいなあ。]]> nakaikeiji 2009-11-09T01:53:39Z 2009-11-04T20:09:07+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51640996

長妻厚生労働大臣、がんばっておられるようです。 そして、医療に関しては、足立副大臣の活躍も大きいように感じます。 中医協での医療保険制度の改革の議論をしっかりと注目して行かねば、と、思っています。 ところで、医療保険者から、医療機関からの請求（レセプトと呼...

医療制度 そして、医療に関しては、足立副大臣の活躍も大きいように感じます。

中医協での医療保険制度の改革の議論をしっかりと注目して行かねば、と、思っています。

ところで、医療保険者から、医療機関からの請求（レセプトと呼ぶ書類。今はデジタルの磁気データも可能）に基づいて支払われる医療費のことを、「診療報酬」と呼ぶのですが、この用語、変えてもらないでしょうか。
「報酬」という言葉の響きがよくない。というのは、医療機関に支払われる「診療報酬」は、医師の報酬そのものではなく、あくまでも、医療機関の保険者からの収入だからです。そこから、医師の人件費はもちろん、看護師、薬剤師、検査技師、医療事務などなど、の職種の給料も含めた人件費、それに、薬品の購入代、電気水道代、など、必要経費を支払うわけで、まるまる、医師の報酬、というわけではないからです。（もちろん、勤務医と開業医で、状況がかなり違います。開業医の場合は、「報酬」という表現もあながちはずれてはいないかもしれませんが。）

「診療報酬」をアップして欲しい

と、医師が声をだすと、なんだか、手前味噌での自分の手取りアップを要求しているように思われてしまう。「医は仁術で、算術ではない」って、陰口を言われそう。

世間の誤解を解くために、ぜひ、用語の変更を。

たとえば、「保険金支払い額」とか。
もっと、単純な言葉はないかな。意味合いとしては、「保険金」でもいいんだけれど、「保険給付金」かなあ。
日本の医療保険制度の特徴は、医療機関による「代理請求」なので、名称も簡単には思いつかないけれども。]]> nakaikeiji 2009-11-08T22:01:07Z 2009-11-03T11:27:29+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51640352

医学生が、自分の志望する研修病院をコンピューターに登録して、お見合い成立、という、マッチング病院のシステムですが、不公平で不透明なところがないシステム（たぶん）で、信頼されているように思います。 うちの学生たちのマッチングの結果をみても、まあ、そう感じま...

臨床研修
うちの学生たちのマッチングの結果をみても、まあ、そう感じます。
当の学生たちも、一応、納得しているようですし。

このブログには、いろんな方が訪れて下さっていますが、ある超有名な研修病院の先生から、直メールでご意見をいただきましたので、ご了解を得て、一部を紹介しながら、記事にさせてもらいます。

「もし、うちの病院で、補欠を募集しなくてはならなくなっても、二次募集をして、アンマッチとなった医学生を拾い上げるようなことは、あまりしたくありません。」

そんなことがあるのですね。
なんでも、国家試験に不合格になったり、これは、残念ですが、臨床研修をすることをやめて、大学院に進学することにした、というような６年生もいるそうなのです。なるほど。多様な進路志望、認めてあげられる、懐の深い世の中がいいなあ。しかし、超有名研修病院にマッチするような医学生でも、国家試験に不合格になることがあるのですね。これも、なんだか、不思議。もちろん、めったになくて、めずらしいそうです。そうだよね。

ところで、その先生の病院での、アンマッチ医学生に対する、一般的な考えは、こういうことだそうです。

このマッチング制度でマッチする病院を見つけることができないような医学生というのは、この人生がかかった大事な選択において、きちんと戦略をたてて取り組むことができなかった学生で、自分を過大評価しているなど、自分を客観的にみることができない学生、もしくは、そもそもの情報収集能力に問題があったのかもしれない、情報分析能力にも問題があるのかもしれない、と、考えることができ、簡単にいえば、患者さんの診療における判断にも不安がある。なんといっても、すでに他の病院の先生が、その学生をきちんと評価して、アンマッチという結果がでているわけで、こちらで改めて面接などをしても、どうかなあ、、と、考えてしまう、リスクがある、とのことでした。

同じようなことを、普通の大学生たちのリクルート、就職戦線で、採用側の大企業の人事担当の方が、雑誌に書いていたのを読んだことがあります。「勝ち組」は、そのようなことを考えているのですね。

その先生は、
「先生が、そうやって、毎日、医学生たちとコンタクトとれる立場にいるのなら、もっと、社会の基本的なルール、常識を、彼らに教え込んでやって欲しい」
ということだそうです。すみません。

多様な選択、人生、価値観があってもよい、って、考えているのは、「負け組」病院なのだろうか。
患者さんは、社会は、医師に対して、どう感じているのかな。

学生たちをみていて、私が思うのは、人の評価って、すごく難しい、ということ、そして、それは、短時間ではもっと難しい、ということ。しっかりと評価するためには、時間が必要です。

それに、医師としての成長は、臨床研修の２年間では、全然足りないです。
つまり、２年間どんな病院で研修するのか、ということ以上に、２年間で何を学ぶのか、どう、成長したいのか、ということがもっと大事だと思います。]]> nakaikeiji 2009-11-02T13:38:50Z 2009-11-02T22:38:50+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51640153

先日、来年４月からの研修医、すなわち、今医学科６年生たちや国家試験再チャレンジの方々、が、研修を受ける病院の組み合わせが発表になりました。 毎年、6年生たちにアンケート調査をして、各自が、どんな病院に行くことになったのか、を、調べています。もちろん、任意で...

臨床研修
毎年、6年生たちにアンケート調査をして、各自が、どんな病院に行くことになったのか、を、調べています。もちろん、任意ですので、教えてくれない方もあるのですが、ほとんどの方が答えてくれます。

この、研修病院マッチングは、厚生労働省の外郭団体が主催して実施していて、各大学は関与できないように運営されています。もちろん、8000人もの研修希望者と病院とのマッチングですから、コンピュータとインターネットを活用した仕組みです。

よく、疑い深い学生から、
「実は、大学側に、厚生労働省から情報がもたらされているのでしょ？」
と、言われたりするのですが、全く、情報をもらえません。信じられないでしょう。

だから、各学生にアンケート調査をするしかない、という感じです。
なぜ、そんなものを調べるのか、と、言われると、別に、学生が卒業後、どこに行こうが関係ない、という考えもあるかもしれませんが、医師というプロフェッションは、医学科6年間や、その後の臨床研修２年間で、育つことができるような、そんなものではなく、卒業後、10年ぐらいはしっかりと臨床経験を積み重ねていくことで、やっと、一人前、という感じなので、卒後の彼らの進路はとても大事なことだと思っています。アフターサービス、という感じでもないのですが。彼らが、何を考えて、どんな病院を志望したのか、そして、がんばって行くのか、をしっかりと把握しておきたい。

当然ですが、多くの方が、第一志望の病院でマッチングしているようでした。すごいね。

第二、第三志望でのマッチングの方もいますが、やはり、難関とされる病院をリストアップした結果であり、それはそれで、チャレンジ精神の結果として、プラス思考でとらえてよいだろうと思いました。

みんな、しっかりと研修先病院を探しているようで、なかなか、感心。
もちろん、母校の大学病院を選んでくれた６年生も今年はいっぱい。うれしいなあ。]]> nakaikeiji 2009-11-05T05:20:43Z 2009-11-02T18:37:57+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51640015

医学教育の実践において、医師国家試験突破、というのがどのぐらいの位置を示しているのか、は、大学によっても違うのかもしれませんが、「最低限の目標である」ということでありたいな、と、思っています。 つまり、誰もが皆、医師国家試験は突破してもらわなければならな...

医師国家試験
つまり、誰もが皆、医師国家試験は突破してもらわなければならないのですが、でも、かといって、医師国家試験の対策勉強だけでは、まだまだ、学習成果として足りない、と思っています。

もし、うちの大学の学生の中で、特に、「成績優秀」と自他ともに認めているような方で、臨床実習でのベッドサイドへの積極的な実習態度を忘れ、国家試験問題集を解くことを優先しているような方がいるとすれば、本当に、残念で、情けないなあって思います。
実在しているのだとすれば。

やはり、「成績優秀な」医学生は、国家試験の問題集なんて、６年生の夏ぐらいからで十分。
それよりも、またとない、実習の経験を積み重ねて行くこと、を、最優先にしてもらいたいなあ。

もちろん、4年生までの間に、あまり医学学習の成果があがらなかった人は、国家試験の対策には、１年以上の期間と努力が必要と思いますけれども。]]> nakaikeiji 2009-11-03T01:44:49Z 2009-11-01T23:10:43+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51639672

日本語と英語は、根本的に構文が違いますが、そこから来る日本語の弱点が、科学的論理性です。 英語は、日本語よりも論理的な明確性をもって、文章が構築されていますし、さらに、ドイツ語はもっと厳密です。 英語は、単数形と複数形にこだわって書かれますから（ドイツ語は...

科学・医学 英語は、日本語よりも論理的な明確性をもって、文章が構築されていますし、さらに、ドイツ語はもっと厳密です。

英語は、単数形と複数形にこだわって書かれますから（ドイツ語はさらに単語の性別も）、日本語よりも論理性が出やすいです。
たとえば、こんな記載が容易に出てきます。

fine and coarse inspiratory rales at the lung bases

日本語に訳すときは、

吸気時に、高調なラ音、また、荒いラ音が、両側の肺底部にみられる

というような意味になります。

lung basesと、複数形なのは、両側という意味がこめられているのです。結果として、肺のラ音が、片側性なのか両側性なのか、で、病態も違いますし、つまり、考えられる疾患もちがってくるということになります。

日本語での表現では、あえて強調して書かねばなりませんが、英語だと自然と表現されてしまうのです。これは、日本語では苦手とするところですね。

inspiratoryという形容詞の範囲を読み取るのも大事です。

心雑音についての以下の文章を例に出します。
長い文章ですが、論理的というか、構文は単純であり、単に形容詞句があとにいっぱいついてくるだけですから、前から順番に読んで行くだけで、に関係を立体的に理解することが可能です。語句の階層が明確に規定されています。

Basal ejection murmurs may be associated with many disease states, such as aortic or pulmonic stenosis, systemic or pulmonary hypertension, high flow through the pulmonary artery as in atrial septal defect, and high flow through both sides of the heart (high output states) as in chronic anemia, beriberi, hyperthyroidism, and Paget's disease.

日本語にしてみます。

心基部の駆出性雑音は、大動脈弁や肺動脈弁閉塞症や、全身性または肺動脈高血圧や、心房中隔欠損症のような肺動脈を通過する血流が高い場合や、慢性貧血や脚気や甲状腺機能亢進症やPaget病のような両心の血流が高い場合（高拍出状態）などのような、多くの疾患に関連していることがある。

（以上　Problem Solving in Clinical Medicine　から）

できるだけ、わかりやすく訳したつもりですが、１つの英語の文章を、１つの日本語の文章にすることにこだわると、かえって、意味がわからなくなる、ということなのかもしれません。

短い文章、単純な構文のほうが、論理性がある、と言われますが、この例をみれば、英語の方が日本語よりも、高い論理性を保つ能力がある、と思います。

たぶん、日本語は、ものごとをあいまいに表現することが得意。
それはそれで利点もあることはよくわかっているけれども。]]> nakaikeiji 2009-11-05T05:20:57Z 2009-10-30T20:00:02+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51638661

このような内容のブログは、すでに、何度か書いておりますが、 「勉強しているのに、テストで合格点になりません」 http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51486329.html テストで良い点なら名医、ではない http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51454947.html 先...

「勉強しているのに、テストで合格点になりません」
http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51486329.html

テストで良い点なら名医、ではない
http://nakaikeiji.livedoor.biz/archives/51454947.html

先日、9月から、PBL-tutorial教育に入った３年生が、複数名、

「テストでよい点がとれない」「勉強方法がわからない」

と、相談に来てくれました。

こういう相談は、大歓迎です。そのように感じるようなカリキュラムにしたいとさえ、思っているからです。

彼らは、うちの大学に合格できるような成績ですから、もともと、試験成績は優秀で、もちろん、１年生、２年生の間のテストも、彼らなりの方法論で対策を実行して、無事にクリアしている方がほとんどです。（単位ギリギリとか、合否ラインギリギリの成績の方でないことがほとんど。つまり、テスト慣れはしているわけです）

このブログに何度も書いていますが、うちのPBL-tutorial教育では、テストを実施しています。

しかし、テストの実施が、かえってマイナス、逆効果を与えてしまってはいけませんから、いろいろな工夫を行い、学習意欲を高めるための仕掛けの一つとしてテストを利用しています。
もちろん、正式なカリキュラムで、成績や単位認定をしていますから、テストの持つ客観性のある評価方法として、重要な評価方法であるとも思っています。

彼らが、そうやって、自らの学習行動の問題を認識し、その解決を図ることを支援することは、私の大事な役割と、思っています。

最悪（すみません）の質問をする学生が、先日、きました。

「事前に、テストで出される重要ポイントを教えて下さい」

こっちのツボにはまっていますね。
重要ポイントだけを「効率よく」勉強するつもりなのでしょ？
甘い甘い。その質問を、私にするとは、度胸があるな（笑）。

しっかりと、正面から勉強して行って下さい。

There is no Royal Road to learning

ですね！
彼は、私の説明を聞きながら、あ、という表情に変化して、納得して（たぶん）、帰って行きました。

また、一人、前途ある医学生を救けだしました（笑）。
]]> nakaikeiji 2009-11-03T01:53:07Z 2009-10-29T19:23:20+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51638191

今日は、卒後臨床研修のマッチング病院の発表日でした。 ６年生たちが、嬉しそうな顔をして歩いているので、よい結果を手に入れた学生が多いように感じて、うれしく思っています。 NHKのニュースから。 臨床研修先 依然として地域差 医学部を卒業した医師に２年間の研修を...

臨床研修 ６年生たちが、嬉しそうな顔をして歩いているので、よい結果を手に入れた学生が多いように感じて、うれしく思っています。

NHKのニュースから。

臨床研修先 依然として地域差

医学部を卒業した医師に２年間の研修を義務づける臨床研修制度で、来年春に卒業する医学生の研修先の病院が、29日、決まりました。都市部の病院が人気を集めている一方で、地方では募集定員の半数にも満たないところもあり、地域によって依然として大きな差があることがわかりました。

臨床研修制度は、医師免許を取ったばかりの医師に診療経験を積ませるために２年間の研修を義務づけるもので、５年前に始まりました。しかし、研修を受ける医師が自分で病院を選べるようになり、都市部などの病院に集中する一方で、地方の大学病院が人手不足に陥り、大学からの医師の派遣に頼る地方の医師不足を招いたと指摘されていました。
このため、厚生労働省は、都道府県別の臨床研修の募集定員について、都市部で削減する一方で地方を増員するなど見直したうえで、29日、来年春に卒業する医学生の希望に基づいて来年度の研修先の病院を取りまとめました。

都道府県別で募集定員に対する研修医の割合が最も高いのは
▽東京で92%、次いで▽神奈川と愛知、大阪が89%、▽福岡が88%と、
依然として都市部の人気が高くなっています。

これに対して、最も低いのは
島根で31%、次いで鳥取が37%、山梨が46%、埼玉が48%、青森が49%と、
地方では定員の半数にも満たない状況が続いています。

これについて、厚生労働省は「地方の研修医の割合は全体で1%上がるなど、制度の見直しは一定の効果があったと考えられるが、地域間の差が大きいことに変わりはない。今回の結果を踏まえて、専門家の意見を聞きながら今後の制度のあり方を検討していきたい」と話しています。]]> nakaikeiji