2009-11-21T18:09:15Z tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji nakaikeiji livedoor Blog Copyright (c) 2009, nakaikeiji 2009-11-21T09:09:03Z 2009-11-21T18:09:03+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51649271

今日は、県内の高校から、医学科受験を考えているという高校生が医学部キャンパスに来てくれて、高大連携の授業を担当させてもらいました。 脳死や臓器移植に関する医療倫理について、一緒に考えるというグループ討論を行いましたが、高校生たち、さすがに医学科を考えてい...

医療倫理
脳死や臓器移植に関する医療倫理について、一緒に考えるというグループ討論を行いましたが、高校生たち、さすがに医学科を考えているということもあるのか、とても熱心に意見を述べてくれ、また、互いに討論をしてくれました。
彼らがよい経験になれば、と思って、準備をしてきましたが、こちらも、よい経験をさせてもらったように思います。

やはり、相互関係ですよね。

このテーマは得意のネタですが、今回は、いつもの内容に加えて、脳死ドナーからの臓器摘出のプロセスについても紹介してみました。

臓器移植に同意し、脳死と確認されたあと、たくさんの移植チームが日本中から集まってくること
そのたくさんのチームは、臓器摘出が無事にできたら迅速に移植を受ける患者さんのもとに戻って行くこと
脳死となった患者さんには、臓器の機能を維持するための処置が施され、心臓の摘出を最後にすること

などなど

少し、頭でシミュレートするだけでも、脳死体からの臓器移植が、やはり、大変なことであること、高校生たちにもつたわったように思います。ただ、受験の偏差値だけで、医学部進学を考えて欲しくない。

やる気のある高校生たちだったので、受験のときには、ぜひ、うちの大学を受けてくれたらいいんですが。
もちろん、うちの大学をめざしてがんばっている高校生や受験生、日本中の高校生や受験生、目標突破、がんばってください。]]> nakaikeiji 2009-11-20T17:31:26Z 2009-11-21T02:31:26+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51648983

アメリカCNNのニュースですが、新型インフルエンザに感染した人の三分の一は発熱してない可能性があるとのことです。 世界中で、発熱した人の中から新型インフルエンザを探している、のが現状ですが、私も、38℃以上とされるインフルエンザの発熱ですが、実際、37℃台、それ...

科学・医学
世界中で、発熱した人の中から新型インフルエンザを探している、のが現状ですが、私も、38℃以上とされるインフルエンザの発熱ですが、実際、37℃台、それも37℃の前半の発熱（微熱と呼ぶ）の患者さんの中に、インフルエンザ簡易検査キットで陽性に出る方を何人も診ています。

CNNから。

The World Health Organization and U.S. Centers for Disease Control and Prevention each list fever as a defining feature of H1N1. But that's being called into question, most recently in the medical journal the Lancet. This week, physicians in Queensland, Australia, wrote that 36 of the 106 patients admitted to Gold Coast Hospital with confirmed H1N1 infections actually had no fever.

Dr. Richard Wenzel, an infectious disease specialist at Virginia Commonwealth University, visited hospitals in Mexico City in the spring when the virus first exploded onto the scene, and in Chile in July, during that country's outbreak. In both places, he says, the pattern was like Australia -- a third or more of adult H1N1 patients were afebrile, or without fever. "If the CDC doesn't recognize flu without fever, we're going to miss a huge number of cases," Wenzel says. "What it really means is we're going to have an incredibly difficult time controlling the virus."

In fact, the CDC does recognize flu without fever. Its guidelines on preventing the spread of H1N1 in hospitals dutifully report that "depending on the case series, the proportion of persons who have laboratory confirmed 2009 H1N1 infection and do not have fever can range from about 10 to 50 percent." But that warning isn't reflected in most of the agency's practical guidance, including when to keep children home from school or when parents should stay home from work or avoid public crowds. In those cases, flu is defined -- in part -- by having an elevated temperature.]]> nakaikeiji 2009-11-20T12:40:41Z 2009-11-20T21:40:41+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51648846

医学教育カリキュラムの開発研究をしています。 コミュニケーション能力の開発、Evidence-based Medicineの教育、東洋医学の教育、医療倫理の教育など、いろいろ取り組んでいますが、自分自身も興味をもっているのが、コミュニケーション能力の開発や医療倫理の教育です。 ...

医療倫理 コミュニケーション能力の開発、Evidence-based Medicineの教育、東洋医学の教育、医療倫理の教育など、いろいろ取り組んでいますが、自分自身も興味をもっているのが、コミュニケーション能力の開発や医療倫理の教育です。

先日、３年生を相手に、「悪い知らせ」を伝えること、というテーマで授業をしました。
このテーマの授業は、いろいろ準備をしながら、３年前から始めてみたのですが、今年は３年目ということもあり、ほぼ完成したと思います。

医師という仕事は、よい知らせを伝えることよりも、悪い知らせを伝えることの方が多いかもしれません。というか、よい知らせの伝え方には特に注意はいりません。
たとえば、「手術は無事に成功しました」「退院、おめでとうございます」「検査の結果は異常ありませんでした」「病理検査の結果、癌ではありませんでした」「無事に赤ちゃんが生まれました」などのメッセージを、患者さんにお伝えするのに、特に修飾も要りませんし、直裁的にストレートでよいと考えられるからです。

しかし、悪い知らせは、そうはいきません。
「診察の結果、詳しい検査をする必要があります」「検査の結果、癌であることが判明しました」「入院する必要がありますね」「手術では、病巣を取りきることができませんでした」「抗癌剤の治療後の確認の結果、癌細胞はほとんど減っていません」「赤ちゃんは仮死状態で生まれました」「手術をしなければなりませんが、手術により右眼の視力が永遠に失われると思われます」「言語障害が残ると思います」「有効な治療方法が確立していない疾患であることがわかりました」

そのような例は、いくらでも列挙することができます。
患者さんとコミュニケーションをとることの大事さ、そのときの伝え方には、様々な工夫があること、に気付いてもらって、悪い知らせを患者さんやそのご家族にきちんと伝えることも医師の大事な責務と思います。また、伝えること、だけでなくて、その後のケアやフォローがもっと大事なことと思います。彼らに、そのことを感じ取ってもらいたいと思っています。

講義のあと、「希望の持てない病状」に対して、「希望のもてる告知」をすること、について、学生たちの考えを答えてもらいました。いくつか、印象的なものを紹介します。

＊最後まで生きなくてはいけない以上、自分であれば、希望を持たせて欲しいと思いますが、期待を持たせすぎるのはよくないので、「可能性がある」というような控えめな表現が好ましいとは思います。

＊「希望のもてる告知」のあと、冷たい現実が事実となったとき、裏切られたような気持ちになるから、明らかな嘘はよくないと考える。

＊患者さんに冷静に考えてもらいたいときに、情報そのものに、こちらの感情を交えると、不正確な情報となる危険がある。ただし、伝え方には温かさを持たせるなど、工夫が必要で、自分がやるとなると、とてつもなく難しいと思います。

いろいろと感じ取ってくれて、考えてくれたようです。]]> nakaikeiji 2009-11-19T15:25:02Z 2009-11-20T00:10:29+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51648098

早期の乳癌をスクリーニングする検査法として脚光をあびている、マンモグラフィー（乳腺X線）検査ですが、アメリカの研究グループは、40歳代の女性の場合、疑陽性も多く、リスクもあることから、ルーチンでの撮影には慎重であるべき、というガイドラインを作成したそうです。...

科学・医学
なお、50歳以上74歳までの女性には、２年に一度のスクリーニング検査を推奨しています。75歳以上の女性についてはリスクと利益の関係は不明だとのことです。

ただ、この結果をそのまま、日本の状況を無視して、日本人にあてはめるのは乱暴かもしれません。

CNNから。

Task force opposes routine mammograms for women age 40-49

Women in their 40s should not get routine mammograms for early detection of breast cancer, according to updated guidelines set forth by the U.S. Preventive Services Task Force.
Before having a mammogram, women ages 40 to 49 should talk to their doctors about the risks and benefits of the test, and then decide if they want to be screened, according to the task force.
For women ages 50 to 74, it recommends routine mammography screenings every two years. Risks and benefits for women age 75 and above are unknown, it said.]]> nakaikeiji 2009-11-19T09:13:31Z 2009-11-19T17:57:35+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51647915

先日、この大学の卒業生で、活躍されておられる先生をお招きして、学生たちに、自らの活動の内容を語っていただく企画を行いました。 4年生、３年生を中心に、200名近い医学生が講義室に集まってくれました。 医学部長や県医師会の会長も共催ということで来ていただいていま...

臨床研修 4年生、３年生を中心に、200名近い医学生が講義室に集まってくれました。
医学部長や県医師会の会長も共催ということで来ていただいていました。

講師としてお呼びした先生方は、学生たちからは先輩にあたるドクターですが、アフリカなどの発展途上国の医療支援活動への協力を続けて来られた小児科の医師や、「国境なき医師団（MSF）」に熱心に関わっている医師など、ユニークな経歴を持った先輩たちがたくさんいるのです。

このような機会で、学生たちに自分たちの人生の目標を見つけてもらい、目標とする医師像なども見つかれば、と思いますし、今、自分たちが日々努力して行かねばならない医学学習のモチベーションの向上にもつながることだろうと考えています。
なかなか、回りくどい方法ではありますが、学生の学習意欲を高める方法として、直接的な方法で、有効な方法はないだろうと思います。鞭でたたけばよい、というような簡単なものではありませんから。

実は、どの先生も、既存の価値観にとらわれることなく、その小さな枠組みを超えて、行動をしてこられたような先生ばかりなので、講演を拝聴して、自分自身もとても興味深かったぐらいでした。

講師の先生がこんなことを、おっしゃっておられました。

「医師のキャリアアップというけど、キャリアなんてものは、自分で作るもので、何か用意されたコースを進めば自動的にできあがるようなものではないと思う」

なるほど。
よく、学生が、自分探し、なんて、言っているのですが、探しながら、自分から能動的に動いて行くことが大事なのだろうと思いました。

そうやって、やりたいこと、やりがいを感じることをやっていって、そして、振り返ってみると、自分が通過して来た道がキャリアになっている、そんな感じかもしれませんね。講師の先生方も、そうやって、一生懸命にがんばってきただけです。という感じでした。

こうやって考えてみると、医師というプロフェッションが活躍できる場所は、いっぱいあります。
日本だけでなくて、世界中にも。

今回の企画に参加した学生たちが、それぞれの個性を活かした、すばらしい人生を歩んでいくのを楽しみにしていたいと思っています。みんな、すばらしいポテンシャルを秘めてことを信じています。]]> nakaikeiji 2009-11-20T12:13:44Z 2009-11-18T19:10:18+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51647554

先日、ある病院の救急外来で拝見した、80歳代のおばあさん。 娘さんが心配して連れて来られました。 「数日前から、なんだか元気がないので、心配で、今日は連れてきました」 とのこと。 こういう、特異的でない訴えの患者さんを好まない医師もいますが、私は、こういう患...

印象に残った患者さん
娘さんが心配して連れて来られました。

「数日前から、なんだか元気がないので、心配で、今日は連れてきました」

とのこと。
こういう、特異的でない訴えの患者さんを好まない医師もいますが、私は、こういう患者さんの診療には大変興味があります。若い頃は苦手でした。たぶん、経験不足で、しかも、勉強不足だったから。

おばあさんは、車椅子にすわっておらました。いつもは、歩くことができるという。
でも、認知症があり、ということでした。すでに、外観から診察が始まっています。別に、貧血やチアノーゼはなさそうで、呼吸状態も安定しています。

どこか、体の調子が悪いところがありますか？

と、おばあさんの顔をみながら、声をかけてみました。
すると、本人は、

「ごはんが食べられません」

と、明確におっしゃる。
ほ～、それほど認知症症状は進行してないのかな。これなら、大丈夫だな。と、認知症のレベルの判定を心の中で始めていたら、後ろに立っておられた娘さんが、半分笑いながら、

「先生、たぶん、全然、わかっていないと思います。何を聞かれても、ご飯を食べてない、って、答えるのです」

とのこと。はあ、そういうことか。では、本人からの情報収集はほとんど無理かも。
ならば、「なんだか元気がない」という訴えの鑑別診断は難しくなるなあ。と、思いながら、すぐに、次のことを娘さんに聞きました。

お母様は、もしかして、別の病院で、何か、お薬をもらっていませんか？たとえば、睡眠薬とか、精神安定剤とか？

「はい。アルツハイマー性の老人性認知症で、＊＊病院の＋＋先生から、お薬をいただいています。
たしか、精神安定剤もあったと思います。」

なるほど。では、すぐに、以下の質問を。

お薬の種類はわかりますか？なにか、処方の内容を書いた紙や、お薬を持って来ていただいていますか？

「すみません。持ってきませんでした。」

そうか。それは、残念だが、まだ、あきらめるのは早い。

お薬は、何種類ですか？

「２種類です。朝に１錠と、寝る前に１錠で、それぞれ、別の薬です。」

これで、だいたい、わかったぞ。朝の薬は、例の有名なアルツハイマーの特効薬とされる新薬で、寝る前の薬は、たぶん、睡眠導入剤か、精神安定剤だな。１錠だけなら、大した量ではないが、以下の質問をしました。

その薬は、誰が管理されていますか？お母様が飲むとき、何錠ずつ飲んでいるか、チェックはできていますか？

認知症の患者さんですから、お薬の服用量を間違えている可能性があり、そのために、活気がないのかもしれない。
そういう患者さんをたくさんみてきました。
「どこか、体の具合が悪いみたい、脳卒中かもしれません。」と、連れて来られたおじいさんやおばあさんが、実は、精神安定剤を、毎晩１錠なのに、毎食後１錠ずつ、計３錠飲んでいたとか。

娘さんがいいました。

「先生、母に薬は任せっきりで、飲んでいるところを確認したりはしていません。」

そうですか。しかたありませんね。でも、残薬の量をみれば、わかるのですが。

「では、すぐに、持ってきます。もしかしたら、お薬の飲み過ぎ、ということ、ありえるかもしれません。」

とのこと。よろしくお願いします。
身体診察に入りました。特に、異常所見がありません。神経学的にも、麻痺や知覚異常など、明らかなfocal signもみられず、脳卒中も否定的。内分泌疾患や、あるいは、うつ病の関係か、と、鑑別診断をはじめましたが、なんだか、気になるので、

すみませんが、どうも、頭の病気のようにも思いますので、念のため、頭部CT検査をすぐにさせてください。

すると、娘さんは、それが、受診の目的であったようで、

「ぜひ、お願いします！すぐに検査していただけますか？」

とのこと。解釈モデルをお尋ねすることは大事ですね。身体診察からは、特異的な神経症状もないので、こういう検査のオーダーは、研修医指導上もあまりおすすめできないし、たぶん、日本だけの特殊な状況かもしれません。アメリカでは、通常、できないでしょうね。お金持ちの患者さん以外は。
でもね。ここは、日本だから。

もしかして、お母様は、よく、転んだりしますか？と、念のための情報収集。

「いえ、あまり、転んだりすることはありません。」

とのこと。
もちろん、認知症の方の場合は、転倒エピソードの有無はあまり関係ないとされています。

しばらくして、CT検査室の技師さんから、電話。

「先生、さっきの緊急頭部CT検査の患者さんですが、慢性硬膜下血腫ですよ」

やっぱり。
頭部CT写真をみると、大脳半球が圧迫されている。まだ、ミッドラインの偏位はほとんどないが、病側の側脳室はほとんどみえないぐらいになっている。
認知症の患者さんの慢性硬膜下血腫を、素早く発見できたことに安堵。

この国の医療制度は本当によいなあ。

このおばあさんですが、認知症とのことで、元気がないとのことで、娘さんが連れて来られたのですが、きちんと奇麗にお化粧をしていました。アイラインまで。

お化粧は、どなたが？

「本人です。母は、病院に行くのでも、きちんとお化粧をしないと気がすまないのです」

女性の心理って、すごいですね。しかも、とてもお上手にお化粧できています。認知症があるとは思えない。ちょっと、アイラインやルージュの色がはっきりすぎるかもしれないけれども。]]> nakaikeiji 2009-11-17T15:11:05Z 2009-11-18T00:11:05+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51647266

川崎病の病態メカニズムがわかってきた、というニュースです。本当だとすれば、すごい発見です。 heat shock proteinが関わっているというのも興味深いです。 読売新聞から 川崎病、複数細菌原因か…抗菌薬で治療成功 　乳幼児の原因不明の難病・川崎病が、体内で大量に...

医学の勉強会 heat shock proteinが関わっているというのも興味深いです。


読売新聞から

川崎病、複数細菌原因か…抗菌薬で治療成功

　乳幼児の原因不明の難病・川崎病が、体内で大量に増えた複数の細菌の感染によって引き起こされる可能性が高いことを、順天堂大のチームが突き止めた。

　従来の治療法では効果のない患者の治療にも成功しており、英国免疫学会誌電子版で発表した。

　研究チームの永田　智准教授らは、患者ののどや小腸に、毒性の弱いブドウ球菌や、ありふれたタイプの桿菌の仲間が、通常の10倍-100倍も存在することに気づき、詳しく調べた。

　その結果、
〈１〉ブドウ球菌によって免疫反応が強まり、高熱や腫れの原因になる
〈２〉桿菌の仲間は血管内皮細胞にHSP60という特殊なたんぱく質を作らせ、これが免疫細胞の標的となり、冠動脈で過剰な免疫反応が起きる--ことを突き止めた。

　炎症を抑える血液製剤を大量に投与しても効果がない患者7人に、ブドウ球菌や桿菌を抑えるST合剤という抗菌薬を投与したところ、6人が回復した。
　研究チームの山城雄一郎・特任教授は「細菌の組み合わせによって症状が変わると考えられる。数滴の血液から細菌の種類を特定できるので、さらに多くの症例を調べれば治療法を確立できるだろう」と話している。
　発見者の川崎富作・日本川崎病研究センター理事長の話「複数の細菌がかかわっているという考え方は非常に興味深い。後遺症が深刻な病気なので、早期治療が可能になることを期待したい」

　◆川崎病＝1967年に川崎富作博士が発見した。日本人や日系アメリカ人、韓国人などで4歳以下の子どもに多く、日本では年間約1万人が発症。高熱や目の充血、発疹、唇や口の中が腫れるなどの症状のほか、5-10%で心臓の冠動脈に動脈瘤ができたまま残り、心筋梗塞で亡くなることもある。]]> nakaikeiji 2009-11-18T12:25:47Z 2009-11-17T21:19:22+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51647110

今日は、二つ隣の医学部からお声をかけていただき、うちの大学のチュートリアル教育やチームベースドラーニングを紹介してきました。 日本中の医学部がこれらの学生の学習意欲に依存した、新しい医学教育を導入していますが、大学によってかなり違いがあることに興味を持っ...

チュートリアル教育
日本中の医学部がこれらの学生の学習意欲に依存した、新しい医学教育を導入していますが、大学によってかなり違いがあることに興味を持っています。

中には、「うちの大学のチュートリアル教育は崩壊しています。」
なんて、おっしゃる大学もあったりします。

各大学の事情があるのだろうなあ、と、思います。

教育の評価というものはとても難しいと思います。

今日も、こちらの大学で、教育熱心ないろんな先生がたとお会いする機会があり、私の方が刺激を受けました。

第一、50名を超える先生方が話を聴きに来て下さったそうです。ありがとうございました。
うちの大学で、同じような企画をして、50名の教員が集まるかどうか、自信がありません。

よい教育をしたいという、熱い情熱を感じました。
負けてはいられません。
]]> nakaikeiji 2009-11-21T04:03:11Z 2009-11-16T22:07:58+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51646702

よい教育を展開していれば、必ずよいことになる。と、単純に信じて、毎日、責務を果たしていますが、世の中は、そんな甘いものではないかもしれませんよね。 ＊まず、「よい教育」とはどういうものか？　という定義の問題がありますけれども。それは、いったん置いておきま...

医学部入試
＊まず、「よい教育」とはどういうものか？　という定義の問題がありますけれども。それは、いったん置いておきます。

質の高い、よい、医学教育を展開しています、と、一生懸命に高校生や受験生たちに訴えていけば、よい、学生が自然と集まるようになる、と、このように思っていますが、世の中、そんな簡単ではないように感じています。

私は、これはあくまでも個人的な考えですが、入試選抜制度で、医学生選抜のために妥当性の高い方法はないだろうと思っています。もちろん、これは、どのぐらいの妥当性があればよいのか、という、これまた、基準の問題がついてまわります。教育って、こんなことばかり、ついてまわります。
教育を科学すること、本当に難しいと思います。少なくとも、自然科学として成立させたい、と思うのですが。

繰り返しますが、妥当性を高めることは難しいので、医学部入試に一番大事なことは、選抜における客観性（信頼性）しかない、と、個人的には思います。

前に、このブログにいただいたコメントに、

「そんな、よい医学教育を展開している、そちらの大学に、学習意欲が熱心ではない医学生が実在するのが不思議です」

というのがありました。
ずっと、胸に突き刺さっています。もちろん、全ての医学生が、熱心に医学学習に取り組んでいる状態でないことからみれば、私がやっていることはまだまだ足りないし、もちろん、私一人でやれることには限界もあるから、よい医学教育を展開している、と、言える状況ではないのでしょう。
もっともっと、がんばっていきたいと思っています。

でも、開き直るわけではありませんが、たぶん、

「よい教育をしている医学部に、よい医学生が集まる」

という仮説は成立しないだろうと思っています。残念ながら。

なぜなら。

よい医学生は、受験の偏差値とは相関しないからです。逆相関、とまではいいませんが、それに近いデータを持っています。
また、入学試験の成績を、入学後の、テストの成績や、講義の出席率や、実習の評価や、Tutorの日常点、などとの相関をかたっぱしからみてみましたが、すべて、無相関、場合によっては、逆相関も。

どういうことだ。って、最初は、統計パッケージソフトの計算結果を表示しているパソコンの画面をみる、自分の目を疑いましたが、今は、当然のことと思っています。
そもそも、このようなことは、高校生や受験生に聞けば、あたりまえでしょ。って、一言でしょう。

つまり、受験偏差値、入学試験選抜、に、あまり過大な期待を持ってはいけないと思っています。

結局、そういうことから、日本の現状をみれば、国立大学の医学部入試に一番大事なことは、選抜における客観性（信頼性）しかない、のです。
そのかわり、多めに選抜して、入学後の6年間をかけて、医学学習の成果をしっかりと判定していくことで、優れた卒業生を輩出することができると思っています。

「よい医学教育をしている医学部の卒業生は、皆、優秀である」

という仮説が正しくなることを実現したいと思っています。

このことは、実は、

「十分な学習成果を達成していない医学生は卒業できない」

という大学にしたいと思っている、ということです。学習成果がみえない学生を、十分に支援はしたいと思います。また、何年でも待ちたいと思います。それでも、ダメなら、無理に進級、卒業はしてもらう必要はないはずなのです。]]> nakaikeiji 2009-11-15T13:06:36Z 2009-11-15T21:54:40+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51646260

病理学の基本を学ぶと、がん患者の予後を決める因子は、大きく２つの因子にわかれるとなっています。 １　進展度 ２　悪性度 進展度は、ステージングとも呼ばれますが、その悪性腫瘍がどのぐらいの大きさに進行しているか、ということを表現しています。通常１から４の４段...

科学・医学
１　進展度
２　悪性度

進展度は、ステージングとも呼ばれますが、その悪性腫瘍がどのぐらいの大きさに進行しているか、ということを表現しています。通常１から４の４段階で表現し、たとえば、ステージ４は遠隔転移をしている段階であるとされます。原則として、治療法の選択とも関係している分類になります。

悪性度は、どのぐらい悪性度があるのか、ということですが、すなわち、がん細胞の種類のことです。今までの患者さんのデータの蓄積から、がん細胞の特徴によって、予後がよい癌細胞と、予後がよくない癌細胞として、ある程度の相関をもって、判断できる場合があります。というか、病理学というのは、それを目標の一つとして発展してきたということになります。
顕微鏡をみて、「この癌患者さんはとても危険なタイプだ」などと、予測することができれば、っていうことですね。もちろん、それが手がかりとなって、様々なタンパク質や遺伝子の働きが解明されて来た、という、医学研究の歴史にもつながっています。

つまり、がん患者さんをみたら、上の２つの大事な因子を決定することが、治療法の選択やその患者さんの予後の予測に必要である、ということです。
繰り返しますが、このようなことができるようになっているのは、過去のがん患者さんたちのデータの蓄積があるからですので、そのことを、われわれは忘れてはいけません。

さて、がんの病理学には、もう一つ、有名な分類があります。

細胞診などで使われて来た、パパニコロー分類というものです。これは、がんを疑う患者さんから採取された細胞の所見について、どれぐらいがんの可能性があるか、という、病理学者の診断を表現しているものです。この病理診断の分類方法は、1954年に、細胞診による病理診断法を提唱した、パパニコローという有名な病理学者が提案したものです。
ここに、分類の基準をあげておきます。

class I Abscence of atypical or abnormal cells.
class II Atypical cytology but no evidence of malignancy.
class III Cytology suggestive of, but not conclusive for malignancy.
class IV Cytology strongly suggestive of malignacy.
class Ｖ Cytology conclusive for malignancy.

＊　ローマ数字で表記することになっています。

この診断分類法は、いくつかの理由から、今では使うべきではないと広く言われてはいますが、しかし、実際には、いまだに使われています。

ということで、医学生は、この分類法を勉強しなければなりません。
上記の分類の内容を読めば、この分類法は、「その細胞をみた病理学者が、がんの可能性について、どのように診断したか」ということを数字で表現しているにすぎません。
クラスIは、異常な細胞がない、クラスIIIは、がんを示唆するが、がんと結論づけることはできない、クラスVは、がんと結論づけることができる、ということだからです。

これは、天気予報で言えば、降雨確率にとてもよく似ています。
降雨確率と言うのは、ある一定の地域に、ある一定の時間帯に、１ミリ以上の雨が降る確率ということですよね。
たとえば、20％の降雨確率というのは、その予報を5回出せば、１回は雨が１ミリ以上降りますよ、ということです。4回は雨が降りません（１ミリ以上のね）。
そして、決して、降雨確率80％とは、雨がじゃあじゃあとひどく降ると言うことではありませんし、昼間の降雨確率50％が、その日の昼の時間帯の半分の時間に雨が降るという、時間的な意味を言っているのでも、その地域の50％の面積に雨が降るという、地理的な広がりを表現しているのでもありません。

パパニコロー分類は、この降雨確率にそっくりです。
決して、認められた癌細胞の悪性度や、あるいは、進展度について、述べているものではありません。提出された細胞の標本について、がんであると診断される可能性を述べているだけなのです。

使われなくなっていくだろう、分類法ですが、いまでも、内視鏡検査でのポリープの生検の結果の表現などにもよく使われており、また、このような基礎的な内容なのに、誤解をしている学生が多いので、改めて、記事にしました。でないと、病理学者とのコミュニケーションができない医師になってしまうからです。]]> nakaikeiji 2009-11-15T12:59:58Z 2009-11-14T18:23:24+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51645686

新型インフルエンザへの対応をしらべてみると、この国に生まれて、住んでいてよかったなあって、実感します。 アメリカのCDCのガイドラインを読めば、インフルエンザの患者さんなら、即座にタミフルやリレンザを投与せよ、などとは書かれていません。これらの抗ウイルス薬の...

医療制度
アメリカのCDCのガイドラインを読めば、インフルエンザの患者さんなら、即座にタミフルやリレンザを投与せよ、などとは書かれていません。これらの抗ウイルス薬の投与を優先的に考えるべき患者さんとして、２歳以下の子ども、65歳以上の高齢者、妊婦さん、重症の疾患を持っている人、などとあげられてはいますが、つまり、それに当てはまらない場合でも、抗ウイルス薬を投与すべき、などとは一切書かれていないのです。
体力があって、元気な患者さんなら、栄養と休養で、様子をみたらよい、という感じです。

これは、今回の新型H1N1インフルエンザが、通常の季節型と同等か、あるいは、やや弱いためかもしれません。そして、抗ウイルス薬がやはり高価であり、また、際限ない投与は、耐性型のウイルスを生み出す可能性が高いから、ということもあるでしょう。

「インフルエンザだから、タミフルを、リレンザを」と、どんどん、投与することが許されている、この国の医療制度は、世界的にみれば、かなり特殊。

タミフルだって、去年までは、10代の若者への投与はやめるように、という通達があったが、新型インフルエンザについては、別の考えもあるようです。

そもそも、タミフルやリレンザの、インフルエンザに対する効果も、あまり明確ではないかも。
「発熱期間を１－２日短縮する効果」というような表現をする場合が多いかな。感染力を弱めるという話もあるが。

インフルエンザの患者さんなら、どんどん、抗ウイルス薬を投与することができる。そういう国の医者でよかったと思うべきか、それとも。]]> nakaikeiji 2009-11-20T17:40:01Z 2009-11-13T18:58:58+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51645255

学生たちが、こんなことをよく言っています。 「パンキョウは、最低限の単位だけ集めればよい」 このブログでも、一般教養やliberal artsについては、何度も書いてきました。 わが国の大学教育において、特に、ここ最近の流れで言えば、一般教養の比重が軽く扱われるよう...

科学・医学
「パンキョウは、最低限の単位だけ集めればよい」

このブログでも、一般教養やliberal artsについては、何度も書いてきました。

わが国の大学教育において、特に、ここ最近の流れで言えば、一般教養の比重が軽く扱われるようになっていると思います。地方国立大学における、教育リソースの削減圧力は、この一般教養教育に特に加重されているように思います。どこかを削らねばならないのであれば、専門教育よりも、一般教養か、という判断がなされているような。薬学部が６年制になったいっても、実践的な専門教育カリキュラムの充実が目的であって、最初の一般教養の拡充というのはあまり聞いたことがありません。
同時に、医学教育において、「6年一貫教育」という美名のもとに、専門教育の前倒しが盛んに行われ、つまり、一般教養の期間や量が圧縮されている形になっています。

これは、わが国の高等教育における、一般教養と呼ばれる教育カリキュラム、それは、本来、liberal artsを学ぶところであるが、それが、その本来の目的や内容に沿ったものではない、あるいは、そのことについての理解が、大学人の当事者たちの間でも、十分ではないから、ということかと思います。
たぶん、わが国の一般教養のカリキュラムには「hidden curriculum」があると思います。

これは、大学教育、高等教育、に対する社会の理解の反映なのかもしれません。

私は、このことが、とても残念に思っています。
一般教養の時間を、できるだけ、軽く、短く、通り過ぎれば良い、というような考えは、絶対に誤っていると思います。一般教養の重要性は、専門教育よりも軽い、ということは絶対になく、そもそも、引き換えることができるようなものではなくて、全然、別次元のもの。

特に、医学生にとっては、尊重しすぎることはないぐらい、大事な領域だと思っています。最初の2年間だけ、なんて、もったいない。もっと長く、いや、人生の全期間を捧げるべきものだと確信しています。

ところで、liberal arts、不思議な言葉だと思いませんか。
直訳すると、「自由な学芸」？なんでしょうか。

ローマ時代には、一般市民と奴隷の２つの階級があり、一般市民（自由人）だから、奴隷ではないから、liberalと表現した、ということだそうです。

ヨーロッパの昔、大学で行われるliberal artsは、７つの学問から構成されているとされていたそうです。以下の７つです。

３つの学問　トリウィウム　文法学、修辞学、論理学
４つの学問　クワドリヴィウム　幾何学、代数学、天文学、音楽

これって、どういう構成だと思いますか？　文法に、数学に、音楽？

私は、こういうことだと考えています。

自分で論理的に考えること、それを記述すること、表現すること、が、できるようになること。
（音楽で表現するのか、よくわかりませんが）それが、できる人間が自由人だ、ということなのだと。

なので、私も、医学部の専門教育担当の教員でありながら、一般教養の科目も開講し、担当することがあるのですが、そのとき、もっとも重視したい教育目標は、私の科目をとってくれた学生たちが、自由に、論理的に考えること、記述すること、ができるようになるよう、働きかけることだとしています。

こう考えると、一般教養のカリキュラムを「パンキョウ」などと蔑むような表現をすることはできない。

で、最近、思うようになったのは、
一人の自由な科学人として、自由に考えて、記述し、発言すること、これができるようになるための学問がliberal artsなのだとして、では、
奴隷制度がない、現代人は、現代の医学生は、これらのliberal artsを学ぶことで、何から自由になる必要があるのだろうか、ということ。
医学生は、一般教養のカリキュラムの中で、何ができるようになればいいのか、何から自由になれば、いいのか。

このことについても、最近、自分なりにわかってきたように思います。
みなさんは、どう思いますか。]]> nakaikeiji 2009-11-12T14:17:34Z 2009-11-12T21:36:16+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51644808

山形大学の医学部長である嘉山孝正先生のご活躍には、大変、感銘を受けています。 また、医学教育者としての理念や姿勢には、学ばなければならないことがたくさんある、と、このように感じています。 山形大学の1年生に、読書感想文の提出をさせているのだそうで、推薦する...

医療倫理
また、医学教育者としての理念や姿勢には、学ばなければならないことがたくさんある、と、このように感じています。

山形大学の1年生に、読書感想文の提出をさせているのだそうで、推薦する本のリストを以下に転載させていただきます。

リベラルアートとして読んでおくべき本（2009年度入学生向け）

『知の技法』小林康夫／舟曳建夫編（東京大学出版会）
『考え合う技術』苅谷剛彦／西研（ちくま書房）
『医療の限界』小松秀樹（新潮新書）
『法とは何か』渡辺洋三（岩波新書）
『マクベス』第一幕第七場シェイクスピア（新潮文庫）
『人間的なあまりに人間的な』ニーチェ（新潮文庫）
『南原繁の言葉』立花隆編（東京大学出版会）
『権利のための闘争』イエーリング著（岩波文庫）
『アダム・スミス』堂目卓生（中央新書）
『SiCKO』マイケルムーア（ギャガコミュニケーションズ、DVD）
『新訳アーサー王物語』ブルフィンチ（角川文庫）　

硬軟入り交じっていますね。
実は、自分は、読んだことがない本がほとんどかも。恥ずかしながら。]]> nakaikeiji 2009-11-12T08:44:17Z 2009-11-12T17:44:17+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51644722

医療情報の仕事をしていたことがあり、電磁波と疾患との関係について、興味をもっています。 このことに関して、CNNのサイトに特集記事が出ていました。 記事のタイトルは、「携帯電話とがんとの関連の証拠はいまだ不明確」となっていますが、10年以上、携帯電話を使ってい...

科学・医学
このことに関して、CNNのサイトに特集記事が出ていました。

記事のタイトルは、「携帯電話とがんとの関連の証拠はいまだ不明確」となっていますが、10年以上、携帯電話を使っている人々は、10-30％の腫瘍発生率の増加がみられる。と、書かれています。

CNNのサイトから

Evidence still fuzzy on cell phones, cancer

(CNN) -- In the year since a U.S. cancer researcher's warning drew wide attention, more evidence is emerging that long-term cell phone use is associated with cancer, but there's still not a definitive explanation or proof of cause and effect.

Last summer, Dr. Ronald Herberman, then director of the University of Pittsburgh Cancer Institute, issued a warning to about 3,000 faculty and staff, listing steps to avoid harmful electromagnetic radiation from cell phones. This included keeping the phone away from the body as much as possible and not allowing children to use cell phones except in emergencies.
"Since I put out that precautionary advisory in July of last year, I believe there is more indication for concern, particularly among children," he recently said.

A much-anticipated but unreleased report from the World Health Organization on a decade-long investigation called Interphone will show a "significantly increased risk" of some brain tumors "related to use of mobile phones for a period of 10 years or more," the London Daily Telegraph reported in late October. The study will be published before the end of the year, the newspaper said.

Supporting that conclusion, a recent study in the Journal of Clinical Oncology that looked at 23 case-control studies found that the research with the more scientifically rigorous methodologies suggested cell phones and tumors are linked. The eight strongest studies made sure the investigators did not know which participants had tumors when they conducted the interviews about cell phone use, and they did not receive funding from industry groups.

Studies that looked at people who had used cell phones 10 years or longer tended to find the strongest risk of tumors. Researchers found that cell phone users had a 10 percent to 30 percent higher risk than people who barely, if ever, used this technology.]]> nakaikeiji 2009-11-19T13:01:07Z 2009-11-11T19:15:12+09:00 tag:blog.livedoor.jp,2009:nakaikeiji.51644073

今週は、先週までのわき上がるような、インフルエンザ患者さんの波は小さく感じます。最初のピークは去ったのでしょうか。 でも、こんな患者さんを診ることがおきてきました。 １　タミフルを内服し続けて来たのに、発熱に全く改善なく、両側の非定型肺炎を起こし方 ２　簡...

印象に残った患者さん
でも、こんな患者さんを診ることがおきてきました。

１　タミフルを内服し続けて来たのに、発熱に全く改善なく、両側の非定型肺炎を起こし方
２　簡易検査で、即座にA型が陽性になったが、そのあと、B型も陽性反応が検出された方
３　37度台程度の発熱であるのに、A型が陽性になる方

なかなか、この感染症は、一筋縄では行きませんね。
なお、ちなみに、３のようなケースは、患者さんの訴えや咽頭粘膜の所見から、この方は熱が高くないが、インフルエンザに違いない、と、確信した場合です。これだけ、インフルエンザの方を診ているとね。

１の方は、別の病院でしたが、先日、入院していただき、リレンザに切り替えましたが、ちょっと、今後の展開が心配です。
日本の製薬会社が、静脈内投与型の抗インフルエンザ薬を開発中です。入院するような重症の方には、これが、早く使えるようになるといいかなと期待しています。

２の方についてですが、今年の季節性インフルエンザは、B型もあるのかしら。季節型インフルエンザが広がって来ているのかもしれないと注意しています。

新型インフルエンザ、弱毒型で本当によかった。
これが、想定されていた、強毒型だったら、今頃、社会はどうなっていたでしょうか。]]> nakaikeiji