臓器移植法改正案のA案には、「脳死を人の死とする」とは明確に書かれていない。

注意深く、臓器移植法改正案の国会審議の行方をみています。

ところで、衆議院で可決されたA案（河野案）ですが、「脳死を人の死」と、明確に明文化されているわけではないのです。不思議です。

http://www.shugiin.go.jp/itdb_gian.nsf/html/gian/honbun/houan/g16201038.htm
第六条第一項
医師は、次の各号のいずれかに該当する場合には、移植術に使用されるための臓器を、死体（脳死した者の身体を含む。以下同じ。）から摘出することができる。
　一　死亡した者が生存中に当該臓器を移植術に使用されるために提供する意思を書面により表示している場合であって、その旨の告知を受けた遺族が当該臓器の摘出を拒まないとき又は遺族がないとき。
　二　死亡した者が生存中に当該臓器を移植術に使用されるために提供する意思を書面により表示している場合及び当該意思がないことを表示している場合以外の場合であって、遺族が当該臓器の摘出について書面により承諾しているとき。
（引用おわり）


「現行法と同様、臓器移植の場合だけ、脳死を人の死とする。」とも、読める。

非常にあいまいだと思います。人の死に関することは、とても大事なことだと思いますが、非常にあいまいな規定だと思います。

なお、「心臓死をもって人の死とする」という法律もありません。これは、法律で定める以前のいわずもがなのことだったからだと思いますが。なかなか、難しい問題だと思います。

私は、日本国民の多くが、「脳死は人の死である」と、確信している状況にはないと思っています。
これは、実際に、死亡宣告をする業務についている者としての実感です。

もっともっと、国民全体での議論が必要と思います。

地元の国公立大学医学部か、あるいは、国立有力伝統大学の理系学部か

全く、答えが出ない問題というか、そもそも、比較して悩むことがおかしいのかもしれません。
なぜなら、大学進学は、受験生本人の学習意欲と実力で決めて行くべきことだから。
本人が、将来、医師になりたいのなら、医学部に進むしかないし、そうではなくて、理学や工学を学びたいのであれば、自分が専攻したい研究分野が盛んな大学を選ぶしかない。

地域社会への貢献という点でみても、どちらも、その地域社会に貢献することができると思います。
もちろん、医師というプロフェッションは、その社会的役割からも、地域社会への貢献度は見えやすいですよね。医学研究もしかり。
でも、有力伝統校に進んで、理学や工学の領域での最先端研究に携わることはもちろん、研究以外でも、たとえば、高級官僚になって政策を立案したり実施したり、あるいは、大手企業で大きなプロジェクトを推進したりというのも、十分、地域社会（というか、国民や人類）への貢献となりますよね。
映画「プライベートライアン」にこんなセリフがあります。
「俺たちが命がけで助けに行くライアンって野郎は、それだけの価値のある奴なんだろうな。切れない電球を発明するとか」　研究は、大変、意味のある仕事です。

だから、どっちでもいいと私は思います。

でも、地方の進学校と呼ばれる高校の進路指導の先生たちには、とても、悩ましい問題のようです。

「医師不足」のおり、地域社会で活躍する医師を増やすべく、地元の医学部への進学を勧めるべきか。でも、その成績なら、有力な伝統校の理系学部を狙うことも不可能ではない。どっちがいい？
本人が決めるべきなのだが。アドバイスはしなければならないのかな。

いろいろな高校からの卒業生を受け入れている側からみていると、高校によって、進路指導のウエイトが違っているように感じられるのです。
「とにかく医学部」という学校もあれば、「いやいや、有力伝統校へ」という進路指導をしている学校もあるようです。
本人の希望を第一に考えてもらえたらなあって、思っています。だって、本人の人生だもの。後悔はさせたくないですよね。

医学生を受け入れている側から言わせてもらえば、
「医師になる意欲や準備が十分ではない生徒を、無理矢理、医学部に進学させるのはやめてください」

医学自体、理系の学問とされていますが、なかなか、純粋数学や理論物理学のような学問大系、成り立ちではないこともあり、学問自体に学習の目標を置くことが簡単ではないからです。
いきなり、そのような学問である医学を学ぶと、いわゆる科学的思考や態度というものを、医学学習を通して身につけることが容易ではありません。今の高校生たちの中には、受験対策勉強はしていても、科学的な態度や論理的な思考法などをしっかりと訓練してもらっていないケースがあるからです。でも、そういう生徒でも、今の大学受験の方法では、医学部に入学することができる、というか、逆に、有利だったりすることがあるようです。

「困っている患者さんたちを助けてあげたいから、社会に役立ちたいから、だから、医学を学ぶ」というのが、常識的なところなのかもしれませんが、それでは、医学という学問を学ぶ目的意識としては、学問外にその目標があることから、なかなか、若い学生たちには難しい面があると思います。

また、患者さんという、生身の人間を対象とした仕事でもあり、いろいろ、悩ましい問題がたくさんあったりするからです。

たぶん、こういうことから、アメリカの多くの医学校では、高校卒業後すぐに入学できないようになっていて、カレッジを卒業した学士さんが入学するようにしているのかもしれません。

これは、入学後、本人の苦しみとなる可能性があり、我々も、そのような学生へのサポートをやっていますが、なかなか、根本的な解決が難しい。

「せっかく、医学部に合格したのに、なぜ、途中で辞めるの？」
という疑問に、しっかりと答える準備をさせてあげる必要があるから。

なかなか大変な境遇にいる医学生も少なくありません。本当に、みんな、よくがんばっていると思いますし、また、気の毒だなと、感じさせられる学生もいます。

「お前、なんで、小野小町と答えたんや？」

高校は、今、試験中みたいですね。
朝の電車の中では、みんな教科書やノートを開いたり、互いに問題を出したりしています。
進学校の生徒たちだけでなく、いつもはダラダラと面倒くさそうにしている生徒たちも。

回答を聞けば、質問がわかる感じがします。
こんなことを言い合っている生徒たちがいました。

「お前、なんで、小野小町と書いたんや？」

試験に、小野小町が出るとは考えられず。思わず、ニヤリとしてしまいました。
返答する方は、「三大美人を聞かれたから！」と、反撃していたけど。

２人の会話からは、問題はわからないけど、でも、たぶん、正解は小野妹子。
間違えたほうも、正解はわかっただろうけど、まさか、女性と思ってないだろうね。

有酸素運動と無酸素運動

筋肉の運動の話をするときには、必ず、「赤筋と白筋」、「有酸素運動と無酸素運動」の話をすることにしています。
筋肉細胞が利用できるエネルギー系には、酸素を使ってブドウ糖を分解する「好気解糖系」と、酸素を使わない２つの無気解糖系「乳酸系」と「クレアチニンリン酸系」の３つがあるとされています。
なぜ、３つのシステムがあるかといえば、それぞれに特徴があるからで、素早くエネルギーを処理できる「クレアチニンリン酸系」、時間がかかるがATP産生量は多い「好気解糖系」などと言われています。

赤筋は、酸素が結合しやすいミオグロビンが豊富なために赤く見えて、酸素が多いことから、好気解糖系が発達しており、ゆっくりだが、持続性のある運動が得意、筋力は、最大筋力の25%程度と言われており、逆に、白筋は、酸素を必要としない無気解糖系が中心で、すばやくエネルギーを発することができ、また、急速に収縮して、強い筋力を発揮することができることがわかっています。
また、興味深いのは、その３つのエネルギー産生が、運動の持続可能時間に差があることで、クレアチニンリン酸系はせいぜい10秒間、乳酸系は40秒程度まで、好気解糖系は、きちんと酸素が供給されれば、２時間は可能、ということです。

ちょうど、陸上の種目が、この時間帯に収まるようになっているのを不思議に思っています。

短距離の100メートルは10秒間ですし、400メートルは30秒程度、そして、長距離のマラソンは２時間ですね。これは、偶然ではないように思います。トレーニングで鍛え抜いた体の筋力を競い合うのに、ちょうどよい時間だったからではないかと思うのです。
だとすれば、男性よりも筋量や筋力が少なめの女性が、同じ100メートル走やフルマラソンをするのは、やや、過酷であって、女性のアスリートが、その10秒間の瞬発力や２時間の持続力を競い合うような距離に調整するのがいいのではないかと、昔から、思っています。これは、性差別の観点からではなくて、それぞれの性差による特性に準じたものだと思うのです。

「うちの学生は優秀ですね」

今、日本中の医学部医学科の６年生たちは、それぞれ、いろんな研修病院を見学に行っている時期です。

卒後の臨床研修をどの病院で過ごすか、自分の希望や目的に応じた病院を、日本中からどうやって探すのか。
大変、難しい問題ですよね。やっぱり、売り手市場である構図にはあまり変化はないので、６年生たち、熱心に病院を回っている学生もいるようです。（ちゃんとカリキュラムも履修してよね）

でも、逆に、１つに決めているので、見学には行きません、という学生もいて、興味深いなあと、様子をみています。

遠くの有名研修病院を３−４つ、まとめて見学して来た学生が、こんなことを言っていました。

「先生、有名研修病院といっても、そこの１年目の研修医だと、うちの学生たちよりもレベルが低いような人もざらにいますね。ちょっと、話をしてみたら、同級生の方がずっと凄いや、と、感じました。こうやって、他大学の様子もみてみると、うちの学生たちは本当に優秀ですね。」

その通りだよ、と、言っておきました（笑）。
なぜなら、もともと、優秀な方が入試で集まってくれている上に、ここ10年間ほどの医学教育カリキュラムの改革の結果、日本語での教育が基本であることを除けば、欧米の医学校のカリキュラムにも劣らない、理想的なカリキュラムがほぼできあがっているからです。（英語でないから、簡単には比較できないのが残念）

なので、全国の研修病院の採用担当のみなさま、うちの学生さんが志望していたら、ぜひ、採用して下さいね！後悔はさせません！

たぶん、うちの大学の5年生あたりが、他大学出身の、普通の研修医１年目の４月、５月、と同じぐらいかと思っています。（身びいきがあるので、割り引いて下さいね。笑）
だから、他大学出身の、６月末の今の普通の１年目の研修医をみて、うちの大学の６年生が「それほど凄さを感じなかった」と感じるのは、無理もないと思います。特に、今日、話をしてくれた方は、３年生の頃から知っていますが、とても、優秀な学生なので、特にそうだろうと思います。
彼は、逆に、「臨床実習に来始めた、今の5年生たちの優秀さに、６年生として、危機感を感じるぐらいです」と、言っていたぐらいです。

でもね。
研修医の１年間て、凄い成長をします。それだけ、すごい体験を毎日するのです。なので、もう、普通の研修医でも６ヶ月目、10月ぐらいだと、凄まじい成長を見せていて、その時点だと、どんなに優秀な医学生でも、６年生でも、なかなか、歯が立たないと思います。
On-the-job trainingというのは、そういうことです。
彼も、「でも、２年目の研修医の先生は、どの先生も、みんな凄いと思わされました」と、感想を付け加えていました。

だから、医学生の間はがんばってもしかたがない、と、思わないで下さいよ（笑）。

研修医のレベルでは、医学生のころの貯金は、半年ぐらいで、すぐに見えなくなるかもしれませんが、それは、あくまでも、研修医としての評価レベルのことなのです。その後の長い医師修練の中で、やはり、医学生の頃の学習成果の差がいろんなところで顔を出してきます。

結局、そのとき、そのとき、しっかりとがんばって行く、というのが大事なことかなと、いろんな学生や研修医の方々をみていて、実感しています。それに入る前に、あまり、あと先の利益ばかり、損得勘定して逡巡していても、結局、わからないものなのかもしれません。迷っていつまでも立ち止まるより、えいっと、足を進めてみるしかないのかも。その選択が、よかったかどうかは、自分で振り返って判断するしかない。

ということで、研修病院や進むべき専門診療科の選択で悩む学生がいたら、いつも、言ってあげているアドバイスがあります。

いい意味で「寄らば大樹の陰」。（消極的な意味ではありませんよ）

自分がどっちがよいと明確に選ぶことができず、迷っているのなら、客観的にみて、大きな木、大きな幹の方を選んでおくとよいと思うのです。あとで後悔したくないのならね。もちろん、やりたいことがあるなら、それを選ぶしかありません。後悔したくはないから。
これは、人生の先輩としてのアドバイスです。

アメリカには、検視解剖を事業とする民間企業もあるのだなあ

アメリカという国は本当にすごいですね。

何がすごいって、マイケル・ジャクソンの死因を巡って、遺族が、警察などの公的機関の検視解剖を信じず、民間企業に解剖を依頼したという。結果が異なれば、裁判で争うための証拠にもなるのでしょう。
しかし、そんなことを請け負う民間企業があるなんて。ちゃんとビジネスになっているのですね。
その企業で働く医師もいるはずだよね。どんな医師かな。

アメリカ合衆国憲法修正第2条
“A well regulated Militia, being necessary to the security of a free State, the right of the people to keep and bear Arms, shall not be infringed.”
（国民が武器を保持して持ち運ぶ権利は邪魔されない）

これは、強盗などから心身と財産を守る権利と、平和な日本では思われていますが、この考えの根底にあるのは、自分たちの政府を信じないという考えです。自分たちの政府が、自分を不当に逮捕しないように、身を守る権利がある、と、憲法に書いてあるのです。
基本的に、権力を疑う考えが根っこにあります。

ところで、ニュースをみていたら、マイケル・ジャクソンの主治医も登場していましたが、ゴールドに輝く、ドイツ製の高級車に乗っていました。まあ、そんなに、珍しい車ではなかったけれど。その車が、調べるために運ばれていました。この主治医が何か重要な情報を持っているのではないかと言われています。

この主治医は、マイケル・ジャクソンがベッドの中で呼吸停止状態でいるのを発見したそうですが、そのとき、わずかな脈があったと言っています。
つまり、呼吸は停止していたとしても、心臓は拍動していたことになります。これは、重要な情報ですね。
自分がその場にいたとき、最善のことができたかどうか自信はありませんが、医師が心肺蘇生術を行うのであれば、かなりの有効性があったはずと思いたい。もちろん、気管内挿管やアンビューマスクは持っていなかったのかもしれませんが。

それから、主治医が、鎮痛剤を注射していたというところが、記事でも強調されています。
DemerolにしてもOxycontinにしても、麻薬系の強力な鎮痛剤です。これらの薬は、もちろん、鎮痛剤としてとても有用ですが、副作用には呼吸抑制などもあります。末期癌の患者さんでもなければ、患者さんの自宅で、医師がこれらの薬を注射するなんて、日本では考えられません。それだけ、マイケル・ジャクソンの疼痛が厳しかった、ということなのかもしれませんが、これらの薬には、やはり、どうしても、精神的および肉体的な依存性もありますね。

CNNから。

Michael Jackson's personal physician, who was questioned extensively by investigators over the weekend, found the singer not breathing in bed when he entered the singer's estate last week, according to the law firm representing the doctor.

However, Jackson did have a slight pulse when Dr. Conrad Murray discovered him Thursday, and Murray tried to resuscitate the singer as he awaited paramedics, a representative with the law firm of Stradley, Chernoff and Alford law firm in Houston, Texas, told CNN Sunday.

Attorney Edward Chernoff is representing Murray. The law firm said reports that Murray injected Jackson with powerful painkillers, such as Demerol or Oxycontin, were false.

今後、どうなるのかな。

「卵円孔を通る神経は？」への珍答

とてもユニークな先生が解剖学に着任されたので、昨晩、懇親会に御誘いしました。
前任の大学は、別の医学部だったそうですが、そこでも、熱心に解剖学教育に取り組んでおられたようでした。

腕神経叢や上肢の神経支配の記憶法の替え歌とか、肩甲骨の構造と機能をジェスチャーを交えてユーモラスに表現したりと、居酒屋で熱く語ってもらいました。
これは、学生たち、喜んだに違いない。

でも、この先生は、単に、解剖学の知識の丸暗記を推奨しているのではなく、もっと、深いところに目的があることもわかりました。配布資料のプリントの例や、あるいは、グループ別の個別指導など、学生教育に非常に熱心に取り組んでおられることがわかり、感服しました。

知識がないと、なにも考えられないし、判断もできないのですが、知識があれば、さらに、考えて判断することができるのです。

論語の「学びて思わざれば則ち罔し。思いて学ばざれば則ち殆うし。」ですね。

私も、学生だったとき、この先生の授業を受けたかった。私の方が年上だったので、そんなことは不可能だったけれど。

このような先生が、このキャンパスに来てもらえるようになったことに素直に感謝です。医学教育に熱心な先生が集まってくれることがうれしい。
6年生や4年生たちのためにも、特別講義を予定しようと思っています。

この先生が、前任の大学であったエピソードを教えてくれました。

「卵円孔を通る神経をあげなさい」（これは、昔からよく出題される問題ですね。頭蓋骨の底部の孔を通って、脳から首の方へ下りてくる脳神経の経路はとても重要な知識とされています。）
という問題に、こんな回答があったそうです。

「座骨神経」

うちのチュートリアルのアチーブメントテストでは、地雷が爆発して、解答中止って言ってしまいそうな珍答です。
前にこのブログでも書きましたが、誤回答には許せるものと、許せないものがありますね。今回のは、許せない、を通り過ぎて、面白すぎる、という感じですが。

USMLEの成績とその後の進路

アメリカの医師国家試験USMLE（厳密に言うと国家試験ではないが）の成績と、その後の進路についてのデータが公開されています。2007年のデータですが。

http://www.nrmp.org/data/chartingoutcomes2007.pdf

STEP1の成績の順に（名称は、マッチした研修プログラムの中身での分類）
＊数字は、STEP1のスコアのメディアンだそうです。

形成外科 243
皮膚科 240
耳鼻咽喉科 239
（3点差）
放射線治療 236
放射線診断 235
整形外科 234
（12点差）
内科 222
病理 222
一般外科 222
救急医学 221
内科／小児科 221
麻酔科 220
神経内科 218
小児科 217
（4点差）
産婦人科 213
（4点差）
家庭医 209
リハビリテーション 208
精神科 208

だそうです。

それが、step2の成績では、このような学生がそれぞれの診療科のプログラムにマッチして行くそうです。
＊こちらも、step2 のスコアのメディアンです。

形成外科 246
皮膚科 245
（5点差）
耳鼻咽喉科 240
放射線診断 238
放射線治療 237
整形外科 236
（3点差）
内科／小児科 233
（5点差）
救急医学 228
一般外科 228
内科 228
神経内科 226
病理 226
小児科 226
麻酔科 224
産婦人科 224
（5点差）
家庭医 224
（5点差）
リハビリテーション 214
精神科 213

点数が領域毎に違うのは、それぞれの分野の医師の能力というより、結局、募集定員に対する、その分野を志望する学生の数、つまり、倍率、を反映しているのではないかと思います。
日本とは違うかもしれませんが、状況は、次第に近づいているだろうか？

「楽して儲かる」というのはないのかな。